Разгибательный аппарат коленного сустава

Хирургическая анатомия и биомеханика РАКС

Некоторые вопросы хирургической анатомии и биомеханики разгибательного аппарата коленного сустава.

К разгибательному аппарату (РА) коленного сустава (КС) относятся: сухожилие четырехглавой мышцы бедра (ЧГМ), надколенник (Н) с поддерживающими его связками и связка надколенника (СН). Наибольшую роль в разгибании голени играет прямая головка ЧГМ. Эта двусуставная мышца начинается от верхне-нижней ости подвздошной кости и верхнего края губы суставной впадины; наружная и внутренняя головки (наружная и внутренние широкие мышцы бедра) начинаются от lin. aspera бедра, а промежуточная головка (широкая промежуточная мышца) от межвертельной линии. Все они в составе единого и мощного сухожильного растяжения прикрепляются к верхнему полюсу надколенника.

Сухожильное растяжение представляется единым, но имеет различные точки прикрепления. Так, сухожилие прямой головки (кроме тонкой передней пластинки, идущей кпереди от Н и образующей его собственное сухожильное растяжение), прикрепляется к передней кромке верхнего полюса, а части сухожилия боковых головок вплетаются в углубление между передней и задней кромкой Н. Остальные части сухожилия наружной и внутренней головок ЧГМ непосредственно переходят в связки, окружающие и поддерживающие надколенник. По передней поверхности КС от retinaculum patellae под углом отходят две пателло-большеберцовые связки. Рис 1. Так же как и retinaculum patella они особого влияния на функцию разгибания в коленном суставе не оказывают.

Доказательством этому факту может служить полное восстановление разгибательной функции после прочного остеосинтеза перелома надколенника без восстановления разорванных поддерживающих связок. Основным стабилизатором надколенника, предохраняющим его от наружного смещения, считается lig. patello-femoralis medialis, которая нередко разрывается или отрывается при вывихе Н.

Каждая мышца, помимо общего сухожильного растяжения, имеет собственное сухожилие, самое короткое у внутренней головки и самое длинное у промежуточной. Длина сухожилия имеет значение для определения степени растяжимости (т.е. эластичности) мышц, и чем короче сухожилие, (а значит длиннее брюшко мышцы), тем растяжимость мышцы больше.

В норме широкие внутренняя и наружные мышцы подходят к Н под углом 55-60° и обеспечивают его равновесие. Внутренняя головка состоит из двух частей: vastus medialis longus (обеспечивает натяжение надколенника под углом около 15°) и vastus medialis obliquus (мышечные волокна идут более горизонтально, в среднем под углом 55°). Главная задача косой порции противостоять сокращению наиболее мощной наружной головки. Поэтому широкая внутренняя косая мышца является важнейшим динамическим стабилизатором надколенника.

По мнению С. Stanitski [2003], “работа” РАКС напоминает работу ворота в качестве подъемного механизма. Рис 2. В зависимости от положения сустава (сгибание – разгибание) из-за изменения плеча рычага меняется сила сокращения ЧГМ и связки надколенника.

Все головки ЧГМ принимают участие в разгибании в различной степени. Так, прямая головка одна обеспечивает разгибание до угла около 160-165°, и только затем в процесс включаются обе боковые головки. Промежуточная головка, располагаясь наиболее глубоко кзади, участвует в самой заключительной фазе разгибания. Сама по себе она не может даже сместить Н вверх. На кости располагается еще одна тонкая суставная мышца колена (m. articularis genus), состоящая из плоских продольных мышечных пучков, натягивающих суставную капсулу, но участия в разгибании голени она не принимает.

Такое трехслойное строение сухожильного растяжения ЧГМ объясняет его высокую механическую прочность и поэтому даже при закрытых переломах дистального конца бедра повреждение сухожилия практически никогда не происходит. Кроме того, такое строение с разделением мест прикреплений объясняет тот факт, что в практике встречаются случаи разрыва не всех слоев сухожильного растяжения, а только прямой головки или прямой и одной из боковых головок.

ЧГМ относительно хорошо кровоснабжается за счет огибающей глубокой и наружной артерии бедра; иннервируется ветвями бедренного нерва.

При разгибании в коленном суставе происходит скольжение и перемещение всех элементов РАКС в отношении друг друга и бедренной кости, при полном разгибании смещение Н вверх достигает в среднем 8 см. Такому мягкому и плавному скольжению в норме способствуют слизистые сумки и синовиальная оболочка, (особенно верхний заворот). Рис. 3.

Помимо функции разгибания РАКС выполняет еще одну важную роль активного динамического синергиста задней крестообразной связки, и при сгибании сустава ЧГМ препятствует заднему смещению голени. Недостаточно изучена роль ЧГМ в активной ротации голени. Между центральной осью бедра и направлением связки надколенника существует угол Q (угол quadriceps), в норме составляющий 15-20°. На величину этого угла ЧГМ может осуществить ротацию голени. Рис. 4.

При этом обе широкие боковые мышцы выступают в роли антагонистов ротаторов. Так, например, наружная головка, подтягивая надколенник к наружному мыщелку бедра, противодействует дальнейшей внутренней ротации голени.

По данным Cadilchak et al. [1978], в разных головках отмечено различное качественное представительство мышечных волокон. В наружной – лучше представлены волокна 1 типа, обеспечивающие выносливость в статическом положении, а в медиальной – больше волокон 2 типа для взрывных, быстро меняющихся фазовых сокращений.

Надколенник – самая крупная сесамовидная кость, имеет форму треугольника, с вершиной, направленной дистально. По данным Grelsamer et al. [1994], основанных на исследовании 564 больных, длина надколенника колеблется от 47 до 58 мм, а ширина – от 51 до 57 мм. Была обнаружена особая форма надколенника с очень длинным, не участвующим в артикуляции, нижним полюсом, она была названа “Сирано”, в честь длинного носа знаменитого литературного персонажа.

Суставная поверхность Н имеет 7 фасеток, а продольный бугорок делит ее на две неравные части (меньшую медиальную и большую латеральную), каждую состоящую из 3 фасеток, седьмая – срединная – узкая продольная фасетка на медиальной стороне кости. Степень контакта каждой из фасеток зависит от угла сгибания в суставе. Рис 5.

При разогнутом суставе с бедром контактируют только две нижние фасетки, проксимальные фасетки плотно прижимаются к мыщелкам бедра только при полном сгибании, причем, основная нагрузка падает на внутреннюю фасетку из-за большего размера внутреннего мыщелка. В норме в артикуляции не участвует почти 25% длины надколенника, (эти данные будут иметь особое значение при обосновании показаний к резекции надколенника при оскольчатых и многооскольчатых переломах нижнего полюса).

Важнейшее значение для стабильности надколенника имеют поддерживающие связки и его сухожильное растяжение. Наружные и внутренние retinaculum cостоят из продольных волокон апоневроза наружной и внутренней широких мышц, вместе с широкой фасцией и двумя пателло-тибиальными связками они вплетаются в надколенник и в верхний бордюр большеберцового плато, препятствуя боковым смещениям Н.

Внутренняя широкая мышца более тонкая и слабая. Она не поддерживается таким мощным образованием как илио-тибиальный тракт, который прикрепляется снаружи к бугорку Gerdy. Во многом эти анатомические особенности объясняют преобладание наружных вывихов Н, хотя основной причиной привычного вывиха считается дисплазия наружного мыщелка бедра и вальгусная деформация сустава.

Theut и Fulkerson [2003] показали, что косая порция внутренней головки ЧГМ (VMO – vastus medialis obliquus) в состоянии противодействовать 60% сил, смещающих Н кнаружи. Еще 22% защиты обеспечивают медиальный retinaculum и медиальная мениско-пателлярная связка. Таким образом, функция VMO больше заключается в ограничении латерального смещения надколенника, чем в разгибании голени.

Кровоснабжение Н неравномерно и осуществляется, в основном, за счет ветвей a. genucularis и a. genus. По данным Scapinelli [1967], лучше кровоснабжается нижний полюс и средняя часть кости, чем, возможно, и объясняются случаи асептического некроза верхнего полюса Н и более частое развитие артрозных изменений в верхней части пателло-феморального сустава (ПФС).

В литературе мы нашли описание 41 случая асептического некроза проксимального фрагмента после перелома Н [Scapinelli R., 1967]. Нарушения кровообращения в нем рентгенологически выявлялись уже через 1-2 месяца после травмы, в большинстве случаев протекали бессимптомно и заканчивались спонтанной реваскуляризацией. Мы в своей практике также встречались с подобными осложнениями, но можно предположить, что в большинстве случаев они просматриваются.

Связка надколенника (СН) мощная и прочная. Ее длина, в среднем, составляет 4,5 см, ширина до 3 –3,2 см, а толщина до 1 см. В норме отношение длины связки (расстояние от нижнего полюса Н до верхушки бугристости большеберцовой кости) к длине надколенника, измеренной по боковой рентгенограмме, не превышает 1,2. Рис. 6.

Точное соотношение этих размеров необходимо соблюдать, например, при резекциях дистальной части надколенника, кроме того, низкое положение Н (patella baja) c короткой, широкой связкой делает невозможным использовать ее в качестве пластического материала при реконструкции передней крестообразной связки.

Связка начинается от нижнего полюса Н и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости, по задней поверхности она интимно связана с капсулой сустава, и поэтому при ее разрыве или отрыве всегда имеется сопутствующий разрыв суставной капсулы. В верхней части (у самого нижнего полюса) под связкой располагается жировая подушка, которая во многом обеспечивает кровоснабжение всей СН. Об этом необходимо помнить, например, при чрезсвязочном доступе к суставу по Daniel et al. [1990], чтобы не нарушить питание уже ослабленной иссечением трансплантата связки.

Жировое тело состоит из множества жировых долек, каждая из которых покрыта синовией. Оно не только участвует в кровоснабжении связки, но и обеспечивает амортизацию и регулирует движение суставной жидкости.

В дистальном отделе связки кзади, почти у места прикрепления к кости, располагается крупная слизистая cумка – b. infrapatellaris prof., спереди связка покрыта прочной фасцией, которая может быть использована для закрытия дефекта после взятия трансплантата. Между связкой и илиотибиальным трактом (ИТТ) имеется пространство, куда легко проникнуть при передне-наружном доступе по Kentch-Muller.

Снутри к дистальной трети СН подходит сухожильное растяжение – “гусиной лапки”, включающее сухожилия портняжной, нежной и полусухожильной мышц. Это сухожильное образование может быть использовано при операции Slocum-Larsen для коррекции ротационной нестабильности сустава, а отдельные ее элементы для замещения крестообразных и большеберцовой коллатеральной связок (операции Lindemann, Ellison, Cho и др.), при привычном вывихе надколенника (операция Galeazzi).

Место дистального прикрепления к бугристости широкое и прочное, что объясняет преобладание отрывных переломов, а не отрывов самой связки у подростков с незакрытой зоной роста. В дальнейшем, обусловленное таким переломом преждевременное закрытие вторичного центра окостенения, может привести к деформации – genu recurvatum.

Роль надколенника в функции разгибания неоднозначна. Наиболее распространена точка зрения, что он защищает суставной хрящ мыщелков бедра от повреждений, передает усилия ЧГМ и, за счет изменений внутрисуставного давления при движениях, улучшает процессы диффузии, участвуя, таким образом, в питании суставного хряща.

Хорошо известно, что питание хряща Н осуществляется как за счет подхрящевых сосудов (Рис 8), так и за счет диффузии синовиальной жидкости, зависящей от переменного давления при сгибании/разгибании в суставе. Эти две составляющих обеспечивают обмен хрящевых клеток на глубину до 3мм, т.е. глубину, превышающую толщину гиалинового хряща Н. Без перемены в давлении обмен возможен лишь на глубину до 1,7 мм [154].

Существует и другая точка зрения о функциональной значимости Н. Еще в 1937 г. Brooke, (он первый назвал Н сесамовидной костью), отрицал значение его в передаче разгибающих усилий ЧГМ и даже настаивал на том, что разгибательный механизм более эффективен без надколенника. Аналогичные предположения встречаем и в ряде других, более поздних работ [Уотсон-Джонс Р., 1972].

Тем не менее, большинство ортопедов считают, что Н играет важную роль в разгибании, т.к. без него резко укорачивается плечо рычага, что ведет к снижению силы разгибания. Рис. 7.

Повреждения разгибательного аппарата коленного сустава – локализации, диагностика, оказание экстренной помощи и принципы лечения.

Четырехглавая мышца бедра, ее сухожилие, надколенник с поддерживающими его связками и связка надколенника, прикрепляющаяся к бугристости большеберцовой кости, являются разгибательным аппаратом коленного сустава.

Повреждения сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника

Причины. Резкое перемещение надколенника кверху является результатом разрыва собственной его связки. Так же прямая травма при ударе или падении на одно или на оба колена.

Признаки. Хронические заболевания сустава наряду с типичными жалобами больного сопровождаются увеличением объема сустава.

Наличие жидкости в суставе отчетливо определяется по симптому баллотирования надколенника, когда при толчкообразных смещениях надколенника кзади ощущается скопление жидкости под ним.

Деформация надколенника за счет образования краевых остеофитов происходит при хондромаляции надколенника. Смещение Ахиллова сухожилия возникает при плоскостопии. Деформация конечности в виде веретенообразного утолщения характерна для остеомиэлита Гаре (дифференцировать с саркомой!).

Лечение. Частичные повреждения разгибательного аппарата подлежат неоперативному лечению. Конечность фиксируют гипсовым тутором от голеностопного сустава до ягодичной складки при полном разгибании в коленном суставе. Через 4 нед повязку снимают, назначают ЛФК и тепловые процедуры.

Читайте также:  При движении боль в локтевом суставе

При полных повреждениях разгибательного аппарата показано оперативное лечение: наложение прочных П-образных шелковых швов на поврежденное сухожилие, ауто- или аллопластика широкой фасцией бедра или сухожильными трансплантатами. После операции конечность фиксируют гипсовым тутором от голеностопного сустава до ягодичной складки на 2 мес. В последующем проводят тепловые процедуры, массаж мышц, активную и пассивную ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 1—2 мес после операции.

Переломы надколенника

Причины: удар по колену или падение на него. Почти все переломы надколенника являются внутрисуставными. Степень расхождения отломков зависит от повреждения бокового сухожильного растяжения разгибательного аппарата коленного сустава. При значительных его разрывах проксимальный отломок тягой четырехглавой мышцы бедра смещается кверху. Если разгиба-тельный аппарат существенно не пострадал, то смещения отломков может не быть или оно незначительно.

Признаки. Контуры сустава сглажены, в полости его определяется свободная жидкость — гемартроз; выражена неустойчивость в коленном суставе.

При одновременном повреждении бокового разгибательного аппарата активное разгибание голени невозможно, больной не может удержать на весу разогнутую ногу. Она при этом скользит по плоскости кровати, не отрываясь от нее (симптом «прилипшей пятки»).

При пальпации надколенника обычно удается прощупать щель перелома или концы разошедшихся отломков. Следует помнить, что иногда впечатление провала создается и при неповрежденном надколеннике, когда кровь скапливается в препателлярной сумке.

Рентгенологическое исследование коленного сустава в двух проекциях необходимо даже при отчетливой клинической картине перелома надколенника, чтобы исключить другие повреждения. Обязательно следует сделать дополнительную рентгенограмму в аксиальной проекции. Больного при этом укладывают на живот, поврежденную ногу сгибают в коленном суставе под прямым или острым углом. Кассету подкладывают под колено, и центральный луч направляют косо под углом 45° к кассете со стороны нижнего полюса надколенника. При этом выявляются продольные переломы надколенника, невидимые на снимках в обычных проекциях.

Лечение. При переломах без смещения или при смещении отломков на несколько миллиметров (что свидетельствует о целости разгибательного аппарата) лечение должно быть неоперативным. Оно заключается в пункции сустава и удалении скопившейся крови с последующей иммобилизацией конечности глубокой гипсовой лонгетой от пальцев до ягодичной складки. Пункцию сустава следует производить в первые часы после повреждения, так как кровь в суставе при переломах, в отличие от ушибов, быстро сворачивается. Местио назначают холод, а на 3-й день — УВЧ-терапию. Через 5—7 дней после спадения отека лонгетную повязку заменяют гипсовым тутором от голеностопного сустава до верхней трети бедра, в котором больной может ходить с опорой на больную конечность. Дальнейшее лечение проводят в поликлинике. Через 3—4 нед тутор снимают. Назначают ЛФК, массаж, тепловые процедуры.

При переломах со смещением отломков показано оперативное лечение. Его следует предпринимать и в тех случаях, когда нарушена конгруэнтность суставных поверхностей отломков, хотя сами отломки по длине могут быть не смещены. Операцию производят под местной анестезией или под наркозом. Для соединения костных отломков применяют двойной полукисетный шов. Необходимо накладывать дополнительно швы на боковой разгибательный аппарат. В качестве шовного материала используют толстые шелковые нити. При оскольчатых переломах, особенно при раздроблении одного из отломков, допустимо удаление раздробленной части надколенника с восстановлением разгибательного аппарата сустава. Для скрепления отломков применяют также винты, спицы, проволочные серкляжи, аппараты наружной фиксации. После операции конечность фиксируют лонгетной гипсовой повязкой до верхней трети бедра. Через 10— 12 дней снимают швы и заменяют лонгетную повязку гипсовым тутором, в котором больной может ходить с полной нагрузкой на больную ногу. Через 4—5 нед после операции гипсовую повязку снимают, назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 1—2 мес.

Повреждения связочного аппарата коленного сустава.

Причины: одновременное сгибание, отведение и ротация голени наружу (резкие, некоординированные); сгибание, отведение и ротация внутрь; переразгибание в коленном суставе; прямой удар по суставу.

Признаки. Общие проявления: разлитая болезненность, ограничение подвижности, рефлекторное напряжение мышц, выпот в полость сустава, отечность околосуставных тканей, гемартроз.

Диагностика повреждений боковых связок.Основные приемы — отведение и приведение голени. Положение больного — на спине, ноги слегка разведены, мышцы расслаблены. Тест сначала проводят на здоровой ноге (определение индивидуальных анатомических и функциональных особенностей). Одну руку хирург располагает на наружной поверхности коленного сустава. Другой охватывает стопу и область лодыжек. В положении полного разгибания в коленном суставе врач бережно отводит голень, одновременно слегка ротируя ее кнаружи. Затем прием повторяют в положении сгибания голени до 150— 160°. Изменение оси поврежденной конечности более чем на 10—15° и расширение медиальной части суставной щели (на рентгенограммах) более чем на 5—8 мм являются признаками повреждения большеберцовой коллатеральной связки. Расширение суставной щели более чем на 10 мм свидетельствует о сопутствующем повреждении крестообразных связок. Двойное проведение теста (в положении полного разгибания и сгибания до угла 150—160°) позволяет ориентироваться в преимущественном повреждении переднемедиального или заднемедиального отдела большеберцовой коллатеральной связки.

Выявление повреждения малоберцовой коллатеральной связки проводят аналогично с противоположным направлением усилий. В положении полного разгибания исследуют малоберцовую коллатеральную связку и сухожилие дву главой мышцы, в положении сгибания до 160° — перед нелатеральную часть суставной капсулы, дистальную часть подвздошно-большеберцового тракта. Все эти образования обеспечивают стабильность коленного сустава, которая нарушается при повреждении даже одного из них.

Диагностика повреждений крестообразных связок. Тест «переднего выдвижного ящика». Положение больного на спине, нога согнута в тазобедренном суставе до 45° и в коленном —до 80—90°. Врач садится, прижимает своим бедром передний отдел стопы больного, охватывает пальцами верхнюю треть голени и мягко несколько раз совершает толчкообразные движения в пе реднезаднем направлении (рис. 110, а) сначала без ротации голени, а затем при ротации голени (за стопу) наружу до 15° и внутрь до 25—30°. При среднем положении голени стабилизация коленного сустава в основном (до 90%) осуществляется за счет передней крестообразной связки. Смещение на 5 мм соответствует I степени, на 6—10 мм — II степени, более 10 мм — III степени (т. е. полному разрыву передней крестообразной связки). При ротации голени определяют дополнительные повреждения боковых связочных структур коленного сустава.

ТестЛахмана (1976): положение больного на спине, нога согнута в коленном суставе до 160°. Врач охватывает левой рукой нижнюю треть бедра, ладонью правой руки, подведенной под верхнюю треть голени, мягко и плавно осуществляет вытяжение голени кпереди. При положительном тесте в области западе-ния собственной связки надколенника появляется выпуклость от избыточного смещения голени относительно мыщелков бедра.

I степень — смещение голени ощущается только больным («проприоцеп-тивное чувство»).

II степень — видимое смещение голени кпереди.

III степень — пассивный подвывих голени кзади в положении больного на спине.

IV степень — возможность активного подвывиха голени (возникновение подвывиха при напряжении мышц).

Тест Макинтоша (1972) — выявление избыточной ротации голени при повреждении передней крестообразной связки. Положение больного на спине, конечность разогнута в коленном суставе. Врач захватывает одной рукой стопу и ротирует голень кнутри, другой рукой осуществляет нагрузку с латеральной стороны на верхнюю треть голени в вальгусном направлении, одновременно медленно сгибая конечность в коленном суставе. При повреждении передней крестообразной связки происходит подвывих латерального мыщелка, при сгибании голени до 160—140° этот подвывих внезапно вправляется за счет смещения кзади подвздошно-большеберцового тракта. Вальгусная нагрузка на коленный сустав ускоряет вправление вывиха. При этом у врача появляется ощущение толчка. Отсутствие такого ощущения указывает на отрицательный результат теста (крестообразная связка не повреждена).

Диагностические возможности тестов наиболее велики при застарелых повреждениях крестообразных связок. Тест Лахмана наиболее чувствителен, и при свежих повреждениях коленного сустава его диагностическая эффективность достигает 90%.

При повреждении задней крестообразной связки выявляется симптом-«заднего выдвижного ящика», который более выражен в остром периоде и может исчезать в отдаленных периодах.

Выпот в полость сустава — важный симптом повреждения связок. Необходимо уточнять скорость образования и степень выраженности выпота. Геморрагический выпот свидетельствует о повреждении связок, паракапсульной части мениска, синовиальной оболочки. Появление выпота через 6—12 ч или на 2-е сутки чаще связано с развитием посттравматического синовита и свидетельствует о преимущественном повреждении менисков. При развитии гемартроза в первые 6 ч и его объеме более 40 мл следует ставить диагноз серьезного внутрисуставного повреждения капсуль-но-связочного аппарата даже без выраженных симптомов нестабильности коленного сустава. Уточняют диагноз при артроскопическом исследовании.

Лечение. При неоперативном лечении после пункции сустава и удаления скопившейся крови конечность фиксируют глубокой гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети бедра сроком на 3 нед. После высыхания гипсовой повязки назначают УВЧ-терапию, затем, по прекращении иммобилизации, массаж, ЛФК и тепловые процедуры. В дальнейшем, если выявится несостоятельность связочного аппарата, предпринимают оперативное лечение.

Оперативное лечение в ранние сроки показано при полном повреждении связок. На разорванную капсулу накладывают несколько П-образных швов. При отрыве связки от кости применяют чрескостный шов. При разволокнении, дефекте, застарелом повреждении производят ауто- или аллопластику связок.

После операции конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с углом сгибания в коленном суставе 140—160° на 4—6 нед с последующими тепловыми процедурами, ЛФК и массажем мышц.

Трудоспособность восстанавливается через 3 мес.

3.Показания и варианты оперативного лечения остеоартрозов суставов конечностей

Оперативное лечение рекомендуется при III ст. заболевания. Основная цель оперативного лечения – ликвидация болевого синдрома и восстановление опороспособности конечности. Очень желательно восстановление или сохранение движений в суставе. При вторичных артрозах оперативное лечение нередко является первым мероприятием уже в начальной стадии процесса с целью ликвидации биомеханических причин заболевания (инконгруентность, децентрация, нестабильность) и прерывания его в начальных стадиях. Характер оперативных вмешательств зависит от этиологии артроза, его стадии и локализации.

При первичных деформирующих артрозах III стадии тазобедренного сустава применяются: артродез (ликвидирует боли ценой формирования костного анкилоза), различные виды артропластических оперативных вмешательств, краевую моделирующую резекцию головки бедра и впадины, эндопротезирование суставов.

При коксартрозе, протекающем без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, предпочтение отдают внесуставным операциям, в частности, различным видам остеотомии проксимального отдела бедренной кости, которые изменяют топографию нагрузок в тазобедренном суставе.

Применяют также декомпрессионную миотомию (операция Брандеса — Фосса) у лиц пожилого возраста при удовлетворительной амплитуде движений в тазобедренном суставе. При этом отсекают большой и малый вертелы с прикрепляющимися мышцами, рассекают широкую фасцию бедра, приводящие мышцы. В течение 2 нед осуществляют вытяжение конечности с постепенной разработкой тазобедренного сустава, Затем — ходьба на костылях, ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Наиболее эффективные результаты восстановления утраченной опороспо-собности и подвижности в патологически измененном суставе обеспечиваются тотальным эндопротезированием, особенно при двустороннем поражении. В настоящее время за рубежом и в нашей стране разработаны разнообразные типы эндопротезов тазобедренного сустава.

Абсолютными показаниями к имплантации тотального эндопротеза тазобедренного сустава являются двусторонний коксартроз III стадии, асептический некроз головки бедренной кости, односторонний анкилоз тазобедренного и коленного суставов, сочетание тяжелых дегенеративно-дистрофических процессов в тазобедренном суставе и поясничнокрестцовом отделе позвоночника, двусторонний анкилоз при болезни Бехтерева, а также последствия повреждений головки, шейки, межвертельной области и новообразования проксимального конца бедренной кости.

Относительным показанием к тотальному эндопротезированию является одностороннее поражение тазобедренного сустава.

Абсолютными противопоказаниями к полной замене тазобедренного сустава являются сопутствующие тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек; воспалительный процесс в области тазобедренного сустава; очаги хронической инфекции (тонзиллит, отит, кариес зубов и т. д.); искривленный и очень узкий костномозговой канал бедренной кости, тонкие тазовые кости.

Относительным противопоказанием к этой операции является молодой и очень преклонный возраст больного.

В случаях дисплазии уже на ранних стадиях артроза рекомендуются кроме остеотомий бедра – остеотомии таза, т.е. проводят внесуставные операции, улучшающие взаимоотношение суставных поверхностей, и увеличивающие площадь покрытия головки бедра крышей вертлужной впадины, распределяя равномерно нагрузку на суставные поверхности.

При деформирующих артрозах коленных суставов прибегают чаще к корригирующим остеотомиям с целью создания правильной нагрузки на суставные поверхности.

В крайних случаях проводят артродез. Эндопротезирование сустава в нашей стране пока еще не получило должного распространения. В некоторых случаях, когда больной не соглашается на операцию по каким-то причинам, проводят консервативное лечение, которое при вторичных артрозах не приводит к выздоровлению, а только

Читайте также:  Коленое сустав износ хряща укол в колено

Задача:

Предположителен изолированный перелом диафиза локтевой кости со смещением. Необходимо выполнение рентгенографии в двух стандартных проекциях с захватом лучезапястного и локтевого суставов, что позволяет уточнить клинический диагноз, определить характер перелома, смещение отломков и исключить повреждение лучевой кости, включая вывих ее головки.

Догоспитальная помощь заключается в иммобилизации верхней конечности от верхней трети плеча до пальцев кисти в положении сгибания в локтевом суставе, общей анальгетической терапии.

Лечение: при изолированном переломе диафиза локтевой кости без смещения или со смещением отломков не более чем на половину диаметра кости накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до верхней трети плеча. Предплечье, согнутое в локтевом суставе до 90°, фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией. Иммобилизацию проводят в течение 10-12 нед.

В случаях перелома диафиза локтевой кости со смещением отломков под углом кпереди и кнутри (в сторону лучевой кости), необходимо проводить тщательную репозицию. Смещение отломков можно устранить посредством ручной репозиции, но лучше воспользоваться для этого тракционным аппаратом. После репозиции накладывают гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча.

В настоящее время при изолированных переломах локтевой кости со смещением предпочитают оперативное лечение (накостный остеосинтез пластиной или внутрикостный остеосинтез тонким гвоздем, в том числе с блокированием).

Билет № 45.

Повреждения разгибательного аппарата коленного сустава.

РАКС – разгибательный аппарат коленного сустава. К РАКС относятся: сухожилие четырехглавой мышцы (ЧГМ) бедра, надколенник (Н) с поддерживающими его связками и связка надколенника (СН).

По мнению C. Stanitski, «работа» разгибательного аппарата коленного сустава напоминает работу ворота в качестве подъёмного механизма.

Помимо функции разгибания РАКС выполняет ещё одну важную роль – активного динамического синергиста задней крестообразной связки, и при сгибании сустава ЧГМ препятствует заднем смещению голени.

Роль надколенника в функции разгибания неоднозначна. Тем не менее большинство ортопедов считают, что надколенник играет важную роль в разгибании, т.к. без него резко укорачивается плечо рычага, что ведёт к снижению силы разгибания.

Статистика

  • Переломы надколенника составляют до 2,5% всех переломов скелета.
  • Повреждения сухожилия ЧГМ и СН занимают третье место (6,7%) после разрывов ахиллова сухожилия и длинной головки двуглавой мышцы.

В целом, эти повреждения относятся к числу достаточно редких.

Механизм повреждения разгибательного аппарата коленного сустава.

Он практически идентичен при повреждениях ЧГМ и СН. Наиболее частой причиной их повреждений является прямой удар выше или ниже надколенника в момент разгибания голени.

Падение на согнутый сустав чаще приводит к разрыву ЧГМ. При этом СН редко разрывается даже при прямой травме. Повреждения СН чаще происходят при спортивных травмах в момент отталкивания от взрывного действия сократившейся ЧГМ при уже закрывшейся зоне роста.

У взрослых чаще описываются отрывы СН от дистального полюса надколенника.

Существует предположение, что отрыву ЧГМ или связки надколенника во многих случаях предшествуют дегенеративные изменения соответственно в сухожилии или связки надколенника, характерные для тендиноза.

Переломы надколенника:

  • Прямой перелом надколенника – чаще возникают оскольчатые переломы без значительного смещения фрагментов, т.к. неразорванное сухожильное растяжение и уцелевшие боковые поддерживающие связки удерживают костные отломки в относительном контакте. Классический пример перелома от прямой травмы – звездчатый перелом. Кроме того, также от прямого воздействия происходят вертикальные и краевые переломы надколенника.
  • Непрямой перелом надколенника – возникает от резкого неконтролируемого сокращения РА. Типичным примером перелома от непрямой травмы является поперечный перелом с разрывом всех стабилизаторов надколенника и расхождением костных фрагментов.

Следует выделить ещё одну группу – остеохондральные переломы. Они возникают при вывихах голени, в том числе и при несостоявшихся или спонтанно вправившихся. Наиболее частой причиной их возникновения является наружные вывихи надколенника. Остеохондральные переломы часто просматриваются, и больной обращается к ортопеду в поздние сроки уже по поводу блокад сустава и свободного суставного тела.

Классификация повреждений разгибательного аппарата коленного сустава.

Повреждения ЧГМ:

  • По механизму травмы – травматические и спонтанные
  • По характеру – полные, неполные, острые перерастяжения.
  • По локализации – разрыв на протяжении, отрыв от верхнего полюса надколенника, отрывной перелом верхнего полюса надколенника.

Повреждения СН:

  • По механизму травмы – травматические и спонтанные
  • По характеру – полные, частичные отрывы (разрывы), острые перерастяжения.
  • По локализации – отрыв от мест прикреплений, отрывные переломы, разрыв на протяжении связки.

Стандартное разделение повреждений по механизму возникновения на травматические и спонтанные носит предположительный (условный) характер.

Классификация переломов надколенника

Вид переломаЗакрытыйОткрытый
Нарушение функции разгибанияДаНет
Характер переломаПоперечный, оскольчатый, многооскольчатый, краевой, остеохондральный
Смещение фрагментовДаНет

Диагностика повреждений разгибательного аппарата коленного сустава.

Диагностика повреждений ЧГМ и СН:

Человек в момент разрыва отмечают резкую боль, описывая её как «удар палкой по колену». Важный диагностический признак – ощущение «хруста» или «треска» в области повреждений.

Следующий по важности клинический симптом – нарушение активного разгибания голени. При полных разрывах все пострадавшие отмечают невозможность разгибания, нога «подкашивается», «подламывается», при попытке встать пострадавшие нередко падают вновь.

Бросается в глаза вынужденное положение конечности: она согнута до угла 150-160°. Больные, сидя, легко устраняют дефицит разгибания здоровой ногой. Поднять разогнутую ногу пациенты не могут, так же как и удержать ее, когда она поднята врачом.

В остром периоде травмы гемартроз наблюдается почти у всех пострадавших. Отсутствие гемартроза в некоторых случаях объясняется дренированием крови в периартикулярные ткани.

Пальпация дефекта выше надколенника и ниже его в остром периоде травмы всегда ведет к усилению боли. Если усиления боли не происходит – необходимо усомниться в наличии повреждения.

Важный диагностический признак отрыва ЧГМ – отсутствие передачи сокращения мышцы на надколенник.

Симптом патологической подвижности надколенника:

В случаях острых разрывов ЧГМ:

  • Боковая подвижность – 86%
  • Вертикальная подвижность – 65%

При отрывах СН:

  • Вертикальная подвижность – 82%
  • Боковая подвижность – 38%

Обследование больного завершается рентгенологическим исследованием в двух стандартных проекциях.

В последние годы становятся доступными такие методы, как УЗИ и МРТ. Следует отметить, что УЗИ обладает высокой информативностью как в остром периоде травмы, так и в случаях застарелых разрывов ЧГМ, что за счет большей доступности и дешевизны метода делает это исследование предпочтительным.

Лечение

Показаниями к операции считаются полные и частичные разрывы, сопровождающиеся нарушением функции разгибания голени. Отказ от операции сразу после установления диагноза может быть обоснован только наличием противопоказаний, к которым относятся: тяжёлое общее состояние пострадавшего, обострение хронических заболеваний. После операции накладывается гипсовая повязка на 6-8 недель.

Лечение повреждений разгибательного аппарата коленного сустава (РАКС)

Повреждения разгибательного аппарата ко­ленного сустава относятся к тяжелым травмам. Разрывы мягкотканных элементов разгибательного аппарата ко­ленного сустава, со­стоящего из четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника, нередко в амбу­латорной практике не распознаются.

Правиль­ный диагноз в большинстве случаев устанавли­вают лишь в поздние сроки, когда развива­ются нестабильность коленного сустава, бо­левой синдром, выраженное нарушение опороспособности поврежденной конечности и артрит коленного сустава: симптомы которого очень беспокоят больных. Восстановление целостности РАКС в та­ких случаях возможно лишь путем рекон­струкции с использованием различных пла­стических материалов. Однако при за­старелых повреждениях восстановление толь­ко анатомической непрерывности РАКС не всегда обеспечивает хороший функциональ­ный результат вследствие выраженной ретрак­ции ЧМБ, распространенного спаечного про­цесса в поврежденном сухожильно-мышечном аппарате, параартикулярных тканях и капсуле коленного сустава. А именно у таких больных после восстановительных операций неред­ко формируются разгибательные контракту­ры этого сустава, которые при форсированном сгибании голени могут быть причиной повтор­ных разрывов РАКС или переломов надколен­ника.

Функциональное состояние опорно­двигательной системы и ее компенсаторно­приспособительные механизмы при застаре­лых повреждениях РАКС до сих пор недоста­точно изучены. Вместе с тем в последние де­сятилетия комплексные биомеханические ис­следования и электромиографическая оценка мышечного аппарата активно используются с целью изучения биомеханического ста­туса больного до операции при различной па­тологии опорно-двигательной системы, и для объективной количественной оценки эф­фективности проведенного лечения.

Цель исследования — оценить исходы опе­ративного восстановления разгибательного аппарата колена при его застаре­лых повреждениях. В исследование были включены 52 челове­ка с застарелыми повреждениями РАКС, ко­торым было выполнено 54 операции.

Все больные с застарелыми повреждения­ми РАКС оперированы с использованием еди­ной технологии — способом дублирующей аллотендопластики. При застарелых разрывах сухожилий ЧМБ или связки надколенника реконструк­ция РАКС заключалась в восстановлении це­лости его аллосухожильным трансплантатом в сочетании с созданием дополнительной ав­тономной дублирующей системы, предупре­ждающей повторные разрывы РАКС. При тяжелой ретракции ЧМБ данная операция до­полнялась раздельной мобилизацией боковых головок этой мышцы, что обеспечивает улуч­шение скользящих свойств ЧМБ и функции коленного сустава.

Восстановление РАКС способом дублирующией аллотендопластики было проведено в 59,3 % случаев без мобилизации головок ЧМБ, а в 40,7 % — потребовалась их мобили­зация. В послеоперационном периоде колен­ный сустав фиксировали, как правило, цирку­лярной гипсовой повязкой в положении его разгибания в течение 4 недель. Полную на­грузку оперированной конечности разрешали после снятия швов еще в условиях иммоби­лизации конечности. Какие-либо осложнения, связанные с использованием алло сухожиль­ных трансплантатов, не были выявлены в про­цессе лечения. Общехирургические ослож­нения (краевой некроз кожи — 1, лигатурные свищи — 4) были купированы консервативны­ми мероприятиями и не повлияли на анатомо­функциональные результаты лечения.

После прекращения фиксации коленного сустава каждый пациент получал курс ком­плексного консервативного лечения в тече­ние 4 недель в стационаре для укрепления мышечного аппарата нижней ко­нечности, восстановления активного разги­бания голени и устранения дооперационных контрактур. После реа­билитации больным рекомендовали продол­жать восстановительное лечение в амбулатор­ных условиях.

После проведенного оперативного лечения были ликвидированы заста­релые повреждения разгибательного аппарата, восстановлены его целость и функция. Исходы реконструкции РАКС оценивали с учетом степени восстанов­ления активного разгибания голени и ампли­туды движений в колене.

Проведенный анализ восстановления функции колена при застарелых повреждениях разгибательного аппарата после реконструкции с помощью дублирующей аллотендопластики показал, что больные с выраженным дооперационным ограничением движений в колен­е в течение полугода реабилитации восстанавливали амплитуду движений в нем практически полностью, не было отмечено контрактур средней степени. Таким образом, очевидно, что про­должительность периода реабилитации паци­ентов после аллотендопластики застарелых повреждений РАКС должна составлять не ме­ньше полугода для восстановления движений в коленном суставе, что реально в условиях четкой преемственности ведения этих паци­ентов на амбулаторном этапе после выписки их из стационара.

После проведенного лечения все больные трудоспособного возраста вер­нулись к своему труду, в том числе фи­зическому, а также связанному с длительным пребыванием на ногах.

Дублирующая аллотендопластика позво­ляет при застарелых повреждениях РАКС восстановить активное разгибание голени и стабильность коленного сустава незави­симо от уровня повреждения РАКС, срока давности травмы и возраста.

Функционирование опорно-двигательной системы пациентов после реконструкции разгибательного аппарата коленного сустава способом дублирующей аллотендопластики характеризуется нормализацией основных биомеханических и электромиографических показателей, что объектив­но свидетельствует об эффективности этой технологии с функциональных позиций.

Небольшая травматичность технологии ду­блирующей аллотендопластики, доступность и хорошая эффективность позволяют рекомендовать ее к широкому применению.

Способ лечения застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава

Владельцы патента RU 2391065:

Изобретение относится к медицине, именно к травматологии, и может быть использовано для лечения застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава. Осуществляют мобилизацию боковых головок четырехглавой мышцы бедра. Проводят аутопластику сухожильного дефекта, мобилизацию и удлинение связки наколенника. Дополнительно формируют поперечные каналы в надколеннике, сухожилии прямой мышцы, в бугристости и в верхней трети большеберцовой кости. Через каналы проводят пластический материал, образуя две замкнутые системы в виде овалов: надколенник – бугристость большеберцовой кости и сухожилие прямой мышцы – верхняя треть большеберцовой кости. Способ позволяет при застарелых повреждениях предупредить развитие деформирующего артроза. 4 ил.

Изобретение относиться к медицине, в частности к травматологии, и может быть использовано при оперативном лечении застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава.

Известны способы лечения застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава как в области сухожилия четырехглавой мышцы бедра, так и в области связки надколенника, включающие хирургическое замещение сухожильного дефекта с помощью пластического материала из аутотканей пациента (SU 1097286, 1984; RU 2144800, 2000), аллотканей (Сухоносенко В.М. Диагностика и лечение застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. – 1978. – Т.121, №7. С.64-69; Никитин Г.Д., Корнилов Н.В., Линник С.А., Ефимов Н.В. Аллотендопластика при лечении повреждений мышц, сухожилий и связок // СПб., 1994. – 256 с.), реже синтетических материалов (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия // М.: «Медицина», 1982 – 416 с.; Левицкий Ф.А., Труфанов И.М. Диагностика и лечение повреждений разгибательного аппарата коленного сустава // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов: сб.науч.тр. / НИИТО им. Р.Р.Вредена. – СПб., 1991. – С.116-119).

Читайте также:  Подагрический артрит коленного сустава симптомы

Однако одномоментное сшивание разошедшихся концов четырехглавой мышцы бедра при застарелой ее травме приводит к формированию разгибательной контрактуры коленного сустава в послеоперационном периоде. Разгибательная контрактура коленного сустава является результатом ретракции четырехглавой мышцы бедра, фибротических изменений в ней и в скользящем аппарате, которые развиваются вследствие отсутствия нормальной функции этой мышцы в течение многих месяцев, а иногда и лет после повреждения. Преодоление разгибательной контрактуры коленного сустава во время восстановительного лечения, как правило, требует значительных усилий и длительного времени, резко увеличивая период послеоперационной реабилитации. Кроме того, при застарелых разрывах четырехглавой мышцы бедра зачастую выражена ретракция и связки надколенника, результатом чего является его низкое стояние. Хирургическое восстановление четырехглавой мышцы бедра при наличии ретракции связки надколенника не ликвидирует его низкое расположение, что обуславливает дисконгруэнтность в бедренно-надколенном суставе. При нарушении взаимоотношений в бедренно-надколенном суставе любого генеза, как травматического, так и диспластического, в нем развивается деформирующий артроз, что ведет к появлению болей, ограничению движений в коленном суставе, нарушению функции конечности (Сименач Б.И. и соавт. Синдром нарушения равновесия надколенника диспластического генеза (концептуальная модель) // ОТП. – 1985. – №10. – С.18-23; Dejour D. et al. Postoperative low patella. Treatment by lengthening of patellar tendon // Rev.Chir.Orthop. Appar. Mot. 1995 – 81 (4) – P.286-295).

Известен способ лечения застарелых повреждений четырехглавой мышцы бедра (RU 2161925, 2001), путем миолиза мышцы с формированием канала в надколеннике и аутопластики сухожильного дефекта, при этом дополнительно к каналу в надколеннике выше повреждения в прямой мышце формируют поперечный канал, проводят через каналы пластический материал, например аллосухожилие, концы которого сшивают, образуя замкнутую систему в виде овала, четырехглавую мышцу фиксируют к пластическому материалу по его периметру, а боковые головки мышцы предварительно перемещают проксимально. Созданная замкнутая система дополнительно укрепляет воссоединенные культи сухожилия, а фиксация четырехглавой мышцы к пластическому материалу по его периметру повышает прочность воссозданного сухожилия.

Однако реконструкция разгибательного аппарата коленного сустава по данному способу не обеспечивает анатомическое положение надколенника в случаях ретракции его связки, что приводит к нарушению взаимоотношений в бедренно-надколенном суставе и развитию деформирующего артроза в нем.

Техническая задача – восстановление конгруэнтности в бедренно-надколенном суставе при сохранении прочности воссозданного сухожилия, решается следующим образом.

В способе лечения застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава, включающем мобилизацию боковых головок четырехглавой мышцы бедра, аутопластику сухожильного дефекта, формирование поперечных каналов в надколеннике и в сухожилии прямой мышцы, использование пластического материала, например аллосухожилия для образования замкнутой системы в виде овала, согласно изобретению проводят мобилизацию и удлинение связки надколенника и дополнительно формируют поперечные каналы в бугристости и в верхней трети большеберцовой кости, а пластический материал проводят через каналы с образованием двух замкнутых систем в виде овалов: надколенник-бугристость большеберцовой кости и сухожилие прямой мышцы – верхняя треть большеберцовой кости.

Мобилизация и удлинение связки надколенника позволяет нормализовать положение надколенника и восстановить конгруэнтность в бедренно-надколенном суставе. Образование двух овальных замкнутых систем обеспечивает надежное дублирование места разрыва (гофрирующего шва) сухожилия и удлиненной связки надколенника аллосухожилием, обеспечивая сохранность анатомического положения надколенника и нормальных взаимоотношений в бедренно-надколенном суставе.

Таким образом использование предлагаемого способа позволяет восстановить конгруэнтность в бедренно-надколенном суставе, обеспечить сохранность его нормальной функции, что предупреждает развитие деформирующего артроза.

Способ осуществляется следующим образом.

На Фиг.1 представлена схема реконструкции разгибательного аппарата коленного сустава.

Хирургический доступ – разрез по передневнутренней поверхности бедра от средней трети его до нижнего края надколенника. Послойно рассекают ткани, отводят кожно-фасциальный лоскут кнаружи, обнажают место поврежденного сухожилия. Производят разделение четырехглавой мышцы бедра на составляющие ее порции, рассекая спайки между ними, мобилизуются боковые головки. Сухожилие четырехглавой мышцы вместе с рубцами в зоне повреждения выделяют, накладывают на них гофрирующий шов, соединяя воедино обе культи сухожилия и рубцовый регенерат. Этот прием восстанавливает целостность сухожилия и ликвидирует дефект. Связку надколенника мобилизуют и производят ее Z-образное удлинение. В центральной части надколенника во фронтальной плоскости формируют сверлом или фрезой канал диаметром 4-5 мм. Затем также в поперечном направлении формируют канал в бугристости большеберцовой кости. Через сформированные каналы проводят любой пластический материал, например аллосухожилие, концы его натягивают и сшивают, при этом образуется замкнутая система овальной формы. Для второй замкнутой системы аналогично формируют поперечные каналы в сухожилии прямой мышцы на 3-4 см выше зоны ее повреждения и верхней трети большеберцовой кости, через которые проводят пластический материал, например аллосухожилие, концы его натягивают и сшивают, при этом образуется замкнутая система овальной формы: сухожилие прямой мышцы – верхняя треть большеберцовой кости. Рану ушивают послойно, наглухо.

Пример. Больная Б., 63 года, поступила в клинику спустя 1 год 5 месяцев после травмы с жалобами на отсутствие активного разгибания левой голени, неустойчивость при ходьбе, ограничение движений в коленном суставе, утомляемость и хромоту.

Диагноз: застарелый полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы левого бедра. На рентгенограммах определяется низкое положение надколенника: левый надколенник расположен на 2 см ниже, чем правый. Индекс Insall-Salvati ниже нормы.

Выполнена операция: ревизия разгибательного аппарата коленного сустава, выявлен разрыв четырехглавой мышцы бедра, диастаз на протяжении 6 см, заполненный рубцами. Определена ретракция связки надколенника, низкое стояние надколенника.

На Фиг.2 представлена рентгенограмма правого (здорового) коленного сустава; На Фиг.3 – рентгенограмма левого коленного сустава до операции; На Фиг.4 – рентгенограмма левого коленного сустава после операции.

Произведено хирургическое разделение всех порций четырехглавой мышцы бедра. Выполнена мобилизация связки надколенника и ее Z-образное удлинение на 2 см. Сухожилие прямой и промежуточной мышц вместе с рубцовыми тканями, заполняющими область разрыва, низведено к надколеннику. Наложены матрацные швы на концы разорванного сухожилия с гофрированием рубцовой ткани в зоне разрыва. В бугристости большеберцовой кости и верхней трети голени (на расстоянии 3 см), а также в надколеннике сформированы поперечные каналы диаметром 5 мм. Через надколенник и канал в бугристости проведен аллосухожильный трансплантат длиною 29 см, концы его натянуты и сшиты, образуя замкнутую систему в виде овала (внутреннюю). Второй аллотрансплантат (соединенный из двух, 48 см) проведен через канал в верхней трети голени и поперечный канал в сухожилии четырехглавой мышцы бедра, сформированный выше зоны повреждения. Концы этого аллотрансплантата натянуты и ушиты. Рана ушита наглухо. Гипсовая шина на 4 недели.

Конгруэнтность в бедренно-надколенном суставе восстановлена. Индекс Insall-Salvati в пределах нормы. Восстановительное лечение после снятия гипса проводилось в течение 4 недель. Функция активного разгибания голени восстановилась через 8 недель, амплитуда движений в коленном суставе 75-165 (активно), 75-180 (пассивно). Опороспособность оперированной конечности восстановлена полностью.

Таким образом, использование предлагаемого способа хирургического лечения застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава обеспечивает:

– образование единого функционального блока из сухожилия прямой и промежуточной мышц, рубцов и пластического материала;

– надежное дублирование области швов воссозданного сухожилия и связки надколенника;

– восстановление конгруэнтности в бедренно-надколенном суставе.

Это позволяет восстановить целостность разгибательного аппарата коленного сустава, обеспечить функциональную реабилитацию пациента с исключением возможности повторного разрыва разгибательного аппарата коленного сустава, нормализовать взаимоотношения в бедренно-надколенном суставе и предупредить развитие деформирующего артроза в нем.

Способ лечения застарелых повреждений разгибательного аппарата коленного сустава, включающий мобилизацию боковых головок четырехглавой мышцы бедра, аутопластику сухожильного дефекта, формирование поперечных каналов в надколеннике и в сухожилии прямой мышцы, использование пластического материала для образования замкнутой системы в виде овала, отличающийся тем, что проводят мобилизацию и удлинение связки надколенника и дополнительно формируют поперечные каналы в бугристости и в верхней трети большеберцовой кости, а пластический материал проводят через сформированные поперечные каналы с образованием двух замкнутых систем в виде овалов: надколенник – бугристость большеберцовой кости и сухожилие прямой мышцы – верхняя треть большеберцовой кости.

Разгибательный аппарат коленного сустава

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может найти применение при хирургической реконструкции связочного аппарата коленного сустава.

Известен способ оперативного лечения вывихов надколенника [патент RU №2141269, 1999], заключающийся в том, что производится закрытый шов поврежденных структур, с использованием артроскопической техники, что снижает травматизацию тканей. Недостатком методики является то, что техника закрытого шва не во всех случаях обеспечивает сближение краев поврежденной удерживающей связки надколенника, что приводит к рецидиву вывиха.

Наиболее близким аналогом изобретения является способ хирургического лечения латеральных вивихов надколенника [патент RU 2302214, 2006 г]. Методика включает выделение сухожилия полусухожильной и нежной мышц от места прикрепления на большеберцовой кости. Далее производится формирование канала в надколеннике и проведение в нем сформированных трансплантатов, с последующей их фиксацией на бедренной кости. Проведение и натяжение трансплантата контролируют видеоартроскопической техникой. Конец трансплантата фиксируют к надкостнице бедренной кости винтом. Способ обеспечивает стабильность в суставе. Недостатком методики является ее травматичность и то, что фиксация может быть стабильной только в случае анатомически развитых, прочных и не измененных сухожилий полусухожильной и нежной мышц. Методика не применима в случае анатомически коротких сухожилий, в случае их травматического или дегенеративного поражения.

Технический результат – сокращение времени операции, снижение травматичности вмешательства, повышение прочности фиксации, возможность раннего начала реабилитации.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе оперативного лечения вывихов надколенника, включающем артроскопический контроль степени смещения надколенника, закрытый шов удерживающей связки надколенника, согласно изобретению производят формирование 2 параллельных каналов в надколеннике, в который проводят шовный материал – проводят через них свободные концы лигатур, с последующей фиксацией свободных концов лигатур между собой в области латерального полюса надколенника.

Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующими фигурами:

на фиг. 1 изображено наложение шва на участок поврежденной удерживающей связки надколенника – лигатура «7»;

на фиг. 2 изображены лигатуры «8», наложенные на участок разрыва связки надколенника

на фиг.3 – расположение лигатур «7» и «8»;

на фиг 4 лигатуры «7» и «8» фиксированы между собой, произведен шов связки;

на фиг.5 – проведение шовного материала через каналы, сформированные в надколеннике, фиксация шовного материала в области латерального полюса надколенника;

на фиг.6 – общая схема операции.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Осуществляется фиксация лигатур в бедренной кости, например при помощи анкерного фиксатора. В сустав вводят артроскоп и осуществляют закрытый шов удерживающей связки надколенника, фиг. 3, 4. Формируют два параллельных канала в надколеннике, с последующим проведением через них свободных концов лигатур (Фиг. 5). Далее производят фиксацию свободных концов лигатур между собой в области латерального полюса надколенника.

Преимуществами способа являются увеличение прочности фиксации, поскольку разгружается область повреждения удерживающей связки надколенника. Это обеспечивает возможность ранних реабилитационных мероприятий и снижает риск рецидива вывиха.

Пациент Н., 47 лет. ИБ №23745, госпитализирован в клинику травматологии и ортопедии БГМУ с жалобами на боли в правом коленном суставе, хромоту, нестабильность правой нижней конечности. В анамнезе спортивная травма, смещение надколенника кнаружи, объективно пальпация в области удерживающей связки надколенника резко болезненна, сгибание в коленном суставе ограничено. Проведена ренгенография, выставлен диагноз: наружный вывих надколенника. Произведена хирургическая реконструкция по предложенной методике. Рекомендована внешняя иммобилизация, сроком до 2 недель, с последующей активной реабилитацией. Контрольный осмотр проведен через 3, 6, 12 месяцев, состояние конечности удовлетворительное, сгибание в суставе до 100 градусов.

Частота поражений коленного сустава составляет до 20% от всех травм опорно-двигательного аппарата. Наружные вывихи надколенника являются частым осложнением спортивных, бытовых и производственных повреждений коленного сустава, что связано с разрывом удерживающей связки надколенника. Имеющиеся методики артроскопического шва не обеспечивают возможность восстановления механической прочности структур сустава, необходимую для ранней реабилитации. Предложенная методика предусматривает фиксацию шовного материала непосредственно к надколеннику, что позволяет оптимизировать механические свойства фиксации.

Применение методики возможно в условиях специализированных ортопедотравматологических отделений, дневных хирургических стационарах, частных клиниках.

Способ реконструкции медиального ретинакулума надколенника при наружных вывихах, включающий диагностическую артроскопию, закрытый шов удерживающей связки надколенника, отличающийся тем, что производят формирование каналов в надколеннике, проведение через них свободных концов лигатур, с последующей их фиксацией в области латерального полюса.





Ссылка на основную публикацию