Подвывих пястно фалангового сустава

Подвывих пястно фалангового сустава

Прочные связки вместе с сухожилиями сгибателей и разгибателей надежно укрепляют пястно-фаланговые суставы, поэтому вывихи пальцев происходят относительно редко. Расположенные по краям указательный палец и мизинец подвержены такому типу повреждений в значительно большей степени, чем центральные два пальца. В большинстве случаев механизм травмы основан на резком переразгибании в суставе, при этом дистальный сегмент смещается в тыльную сторону. Вывихи можно разделить на простые и сложные.

Простые вывихи в пястно-фаланговых суставах (ПФС) являются, по существу, подвывихами и отличаются от сложных (полных) вывихов тем, что ладонная пластинка остается над головкой пястной кости, а не ущемляется между ней и основной фалангой. Для простых вывихов характерно заклинивание проксимальной фаланги в положении 60-80° переразгибания. При устранении подвывиха следует избегать переразгибания или тракций, которые могут перевести простой вывих в сложный.

Правильная техника вправления простого вывиха заключается в сгибании запястья, что расслабляет сухожилия сгибателей, и надавливании на тыльную сторону основания проксимальной фаланги в дистально-ладонном направлении. В результате манипуляции основание фаланги вместе с прикрепленной ладонной пластинкой соскальзывает на суставную поверхность головки пястной кости и занимает правильное положение.

При сложном вывихе палец находится в вынужденном положении умеренного разгибания, активное сгибание отсутствует. Пальпаторно на ладонной поверхности будет определяться выступающая головка пястной кости. При рентгенографии определяется расширенная суставная полость, в которой нередко определяются сесамовидные косточки, что подтверждает ущемление ладонной пластинки.

В литературе встречаются описания открытого вправления сложного вывиха, как через ладонный, так и через тыльный доступ. Подозрение на блокирование сустава ладонной пластинкой ограничивает показания к тыльному доступу. Тем не менее, через этот доступ можно выполнить остеосинтез любого сопутствующего перелома, поэтому его можно использовать в большинстве случаев. Если через тыльный доступ вправить вывих не удается из-за проблем с выделением ладонной пластинки, тогда добавляется разрез по ладонной поверхности.

Вывихи в I пястно-фаланговом суставе в большинстве случаев являются тыльными, и могут быть простыми или сложными. Как и при вывихах в остальных ПФС, механизм травмы основан на резком переразгибании I пальца. При этом происходит разрыв ладонной пластинки проксимальнее, дистальнее или на уровне сесамовидных косточек. Как правило, тыльные вывихи можно устранить путем закрытого вправления, но интерпозиция сухожилия длинного сгибателя пальца, обычно в области локтевого края головки пястной кости, или других мягкотканых или костных образований со стороны лучевого края препятствует репозиции суставных поверхностей.

Выявляемая при рентгенографии интерпозиция сесамовидных косточек обычно ассоциируется со сложным невправимым вывихом, тогда как перелом сесамовидных косточек, как правило, свидетельствует о возможности успешного закрытого вправления.

Еще раз следует подчеркнуть, что при закрытом вправлении необходимо избегать продольных тракций и переразгибания, которые могут перевести подвывих в сложный, неустранимый закрытым способом вывих. Вместо этого, вправление выполняют путем осторожного надавливания на основание проксимальной фаланги, чтобы вытолкнуть его поверх головки пястной кости.

Если попытки закрытой репозиции не достигают цели, то прибегают к хирургическому вмешательству через тыльный доступ для выделения ладонной пластинки и других ущемившихся тканей, что создает условия для вправления вывиха.

После устранения смещения следует убедиться в целостности коллатеральных связок. Если они не повреждены, палец иммобилизируют в положении сгибания не более чем на две недели, после чего накладывают тыльную лонгету и приступают к разработке движений по намеченному плану.

Экстренная медицина

Среди вывихов в пястно-фаланговых суставах чаще всего встречается вывих большого пальца (рис. 100). Механизм его основан на резком пере­разгибании большого пальца, чаще при падении на относительно вытянутую руку. При этом головка пястной кости чаще смещается в ладонную сторону, а фаланга пальца — в тыльную (рис. 101).

Сильно натянутая смещаемой фалангой суставная капсула по ладонной поверхности разрывается и вместе с двумя сесамовидными косточками увлекается к тылу. Фиксированное между последними сухожи­лие длинного сгибателя соскальзывает с головки пястной кости в локтевую сторону и вместе с разор­ванной частью суставной сумки ущемляется здесь между суставными концами, нередко являясь не­преодолимым препятствием при вправлении.

100. Схема ладонного вывиха большого пальца в пястно-фаланговом суставе

101. Схема тыльного вывиха большого пальца в пястно-фаланговом суставе

102. Ладонный вывих большого пальца в пястно-фаланговом суставе

103. Тыльный вывих большого пальца в пястно-фаланговом суставе

Клиническая картина настолько характерна, что по одной деформации пальца можно легко поста­вить диагноз, хотя рентгенологическое исследова­ние, позволяющее исключить отрывные переломы, возникающие при разрыве суставной сумки, явля­ется обязательным. Первая пястная кость находит­ся в положении приведения, основная фаланга — в положении переразгибания, почти под прямым углом к пястной кости, а ногтевая фаланга — в по­ложении сгибания, нередко также под прямым углом к основной фаланге (рис. 102). Область тенора в дистальном отделе четко ограничена вы­ступающей головкой пястной кости. Область суста­ва отечна и болезненна. Движения ограничены (рис. 103).

Закрытое вправление подвывиха достигается медленным разгибанием ногтевой фаланги. При этом сместившееся сухожилие длинного сгибателя постепенно выпрямляется и соскальзывает на ла­донную поверхность головки пястной кости, увлекая за собой сесамовидные косточки, которые в свою очередь натягивают разорванную капсулу. Иногда разгибание ногтевой фаланги хирург дополняет упо­ром в основание первой фаланги и смешением ее дистально с одновременным сгибанием пальца, что и соответствует моменту вправления.

При полных вывихах мягкими редрессирующими движениями, увеличивая переразгибание пальца до крайних пределов с упором в основание первой фа­ланги, хирург стремится сдвинуть палец дистально и только после этого производит разгибание ногте­вой фаланги и сгибание пальца, то есть эти мани­пуляции позволяют уменьшить степень смещения основной фаланги до положения подвывиха с по­следующим вправлением последнего (рис. 104).

104. Вправление вывиха большого пальца вытягиванием его кверху с увеличением разгибания и смещением вывихнутой фаланги дистально

105. Вывих основной фаланги V пальца кисти

Вправление вывиха, осложненного ущемлением длинного сгибателя и сесамовидных косточек, зна­чительно труднее и его следует производить при одновременной ротации большого пальца в лучевую сторону.

Фиксацию пальца осуществляют в полусогнутом положении сроком на 14—16 дней. С 8—9-го дня назначают активные и пассивные движения в соче­тании с физиотерапией. Трудоспособность восста­навливается к концу 1-го месяца.

Вывихи пястно-фаланговых суставов II—V паль­цев мало чем отличаются от вывихов большого пальца и встречаются значительно реже.

Позднее бескровное вправление этих вывихов не всегда удается, а по истечении 2—3-недельного срока оно почти невозможно. Этому в значительной степе­ни препятствует ущемившаяся между костными концами суставная сумка. При безуспешности за­крытого вправления, а также во всех случаях заста­релых вывихов показано оперативное вмешательство (рис. 105).

Атлас травматических вывихов. М.И. Синило, 1979

РАСТЯЖЕНИЯ И ВЫВИХИ ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СОЧЛЕНЕНИЙ

Растяжения большого пальца

Растяжение пястно-фалангового сочленения большого пальца вследствие наружных натяжений является довольно частым повреждением. Отмечаются припухлость сустава, чувствительность при наружном надавливании. Рекомендуется тугое бинтование или коллодийно-марлевая повязка на 1-2 недели. Больной должен быть предупрежден, что припухлость и болезненность при растяжении большого пальца могут не проходить несколько недель и даже месяцев. Выздоровление не ускоряется назначением массажа, а наоборот, замедляется любыми пассивными манипуляциями.

Разрыв боковой связки пястно-фалангового сочленения большого пальца

Разрыв боковой связки пястно-фалангового сочленения большого пальца следует отличать от простого растяжения. Если связка разрывается или отрывается, то фаланга может подвывихиваться в наружную сторону от места повреждения. Такая неустойчивость останется, если сустав не будет иммобилизован на несколько недель. Боковая неустойчивость большого пальца может быть обусловлена разрывом пястно-фаланговой связки со стороны указательного пальца. Особенно сильное нарушение функции выявляется при захватывании предметов между большим и указательным пальцами и кончиками других пальцев, что является наиболее важной функцией кисти. Диагноз ставится на основании клинических исследований и сравнения боковой устойчивости поврежденного пальца со здоровым. Он может быть подтвержден рентгенограммой, сделанной в положении максимального бокового смещения пальцев. При этом ясно обнаруживается подвывих фаланги. Если связка не разорвана, но оторвана от кости, то на рентгенограмме часто выявляется осколок кости у основания фаланги или у края пястной головки (рис. 277).

Рис. 277. Растяжение пястно-фалангового сочленения с отломом небольшого участка кости у основания фаланги говорит скорее о подвывихе, чем о растяжении сумки сустава (1). Осколочный перелом основания фаланги с ротацией отломка (2). При повороте или смещении отломка в сустав показана оперативная репозиция.

Костный осколок может быть смещен от своего ложа или же полностью ротирован таким образом, что поверхность перелома оказывается обращенной кнаружи. До тех пор, пока это смещение не будет корригировано открытым вмешательством и оторванный фрагмент не будет пришит к своему ложу при сопоставлении поверхностей перелома, образуются фиброзное сращение и постоянная неустойчивость сустава. В некоторых случаях оторванный от фаланги кусок кости смещается в область сустава аналогично тому, как смещается внутренний надмыщелок плеча в область локтевого сустава. И в том случае, когда оторванный фрагмент ротируется, и тогда, когда он смещается вследствие сокращения мышц или внедряется в сустав, он должен быть поставлен на место при оперативном вмешательстве. При повреждениях значительной давности этот фрагмент подлежит удалению, а связка должна быть восстановлена. После операции большой палец иммобилизуют в гипсовой повязке не менее чем на 3 недели.

Читайте также:  Болит выше тазобедренного сустава

Вывих пястно-фалангового сочленения большого пальца

Наиболее частым вывихом большого пальца является вывих кзади фаланги по отношению к пястной головке. Фаланга может также сместиться кпереди или в сторону. Как правило, вправление производится очень легко вытяжением по длинной оси конечности (рис. 278).

Рис. 278. Вывих большого пальца в пястно-фаланговом сочленении до (1) а после вправления (2).

В некоторых случаях вывих не может быть репонирован ручным вправлением. Головку пястной кости проталкивают кпереди через вертикальную расщелину в капсуле, которая охватывает шейку наподобие петли вокруг пуговицы. Сесамовидная косточка короткого сгибателя большого пальца и сухожилия длинного сгибателя большого пальца могут также интерпонироваться между суставными поверхностями. В таких случаях должна производиться оперативная репозиция. Боковой или тыльный разрез лучше, чем ладонный, который пересекает кожные складки. После ладонного разреза в дальнейшем может остаться болезненность при движениях. Рассекают сумку, сухожилия сгибателей отводят и фаланги устанавливают в нормальное положение. Сустав на 2-3 недели иммобилизуют в положении умеренного сгибания.

Вывих других пястно-фаланговых сочленений

Смещение пястно-фаланговых сочленений пальцев кпереди, кзади и в сторону обычно вправляется без затруднений. Наиболее часто встречаются вывихи указательного пальца. Образование петли из капсулы вокруг пястной головки, аналогичное встречающемуся при вывихе большого пальца, имеет место и при вывихах второго пальца. В таких случаях показано оперативное вправление с разрезом с лучевой стороны сустава (рис. 279).

Рис. 279. Вывих указательного пальца (1) с образованием петли из капсулы, потребовавший оперативного вмешательства (2).

Подвывих пястно фалангового сустава

Статья на тему: “Подвывих пястно фалангового сустава” с комментариями профессионалов. На этой странице мы постарались в полной мере раскрыть тему и ждем ваши отзывы.

фаланговых суставов. Механизм и патологоанатомическая находка очень сходны с картиной вывиха большого пальца. Головка пястной кости ущемляется в щели капсулы и основная фаланга располагается на ней. Вправление производят так же, как и при вывихе большого пальца. Иммобилизуют сроком на 3 недели при сгибании сустава до 30—40°. В большинстве случаев нельзя освободить ущемленную головку пяст-

Рис. 121. Типичный дорсальный вывих пястно-фалангового сустава большого пальца

ной кости бескровным способом и приходится прибегать к операции. Предпочтительнее волярный доступ. Застарелые подвывихи пястнофалангового сустава указательного пальца создают очень большие затруднения при оперативном вправлении.

В таких случаях основную фалангу следует иммобилизовать в положении большей флексии.

Вывиха фаланг. Большая часть такого рода повреждений — дорсальные смещения. Палец утолщается вследствие увеличения его переднезаднего диаметра. Движения сильно ограничиваются. При повреждении проксимального сустава дистальный приходит в положение флексионной контрактуры. Свежие случаи легко вправляются, но по истечении 10 дней уже очень трудно вправить пострадавший палец бескровным способом. В некоторых случаях передняя капсула ущемляется между фалангами и тогда раннее вправление возможно только оперативным путем. Палец иммобилизуют гипсовой шиной на 3 недели в положений

флексии сустава до 30°. Часто

остаточные контрактуры и

болезненность, особенно в случаях, когда

вместе с капсулой отрыва-

ются кусочки кости от краев фаланг (рис.

122 а, б, рис. 123). Согласно

Уильсону и сотр. (Wilson a. al.)

стичь при переломе — вывихе проксимальных межфаланговых

если произвести открытое вправление и использовать спицы для скрепления отломков.

Pиc. 122. Лучшим способом к лечения застарелого волярного вывиха проксимального межфалангового сустава (а) является артродез (б).

Рис. 123. Компрессионный артродез пястно-фалангового сустава по Г. Лазареву.

Вывихи запястно-пястных суставов

Такие повреждения встречаются чаще, чем обычно считается. Вывихи преимущественно дорсальные и проявляются чаще всего как подвывихи. Они являются результатом прямой травмы удара со стороны ладони и для вывиха имеет значение тяга разгибателей кисти. Нужно отметить, однако, что вывих IV пястной кости, к которой не прикрепляется дорсальная мышца, встречается не реже вывиха остальных костей, и, следовательно, в механизме повреждения дорсальные разгибатели кисти особой роли не играет.

картина повреждения характерна. Основа пястной

кверху и образует „горб»

щается в волярном направлении. Вследствие этого при

экстензионная контрактура пястно-фаланго-

вого сустава, ограничение флексии и полная экстензия поврежденного пальца. Жалобы и функциональные повреждения выражены больше в пястно-фаланговых, а не в запястно-пястных суставах.

В п р а в л е н и е производят под общим наркозом при вытягивании пальцев и нажиме на основание вывихнутой кости. Гипсовой повязкой охватывают предплечье и кисть до дистальнои ладонной складки, а лучезапястному суставу придают функциональное положение. Иммобилизация длится в среднем около полутора месяцев. При застарелых повреждениях лечение оперативное. При вправлении кости фиксируют спицами Киршнера. Нередко вправление бывает удачным после некото-

укорочения и операцию

заканчивают как артродез запястно-пяст-

сустава большого пальца.

от остальных запястно-пястных суставов вправление при

дениях происходит очень легко, однако смещения здесь также бывают чаще. Нередко наблюдается рецидивирующий или привычный вывих. Поэтому лучше всего при свежих вывихах I пястную кость фиксировать ко II при помощи 1—2 спиц Киршнера. Привычные вывихи лечат оперативным путем. Беннель фиксирует сустав сухожильным трансплантатом, проведенным через каналы пястной и большой многоугольной кости, а по технике Слокума трансплантат должен пройти через сустав,

т.е. создают внутрисуставную связку.

Те х н и к а П а н е в о й-Х о л е в и ч. Производят дуговидный разрез кожи. На дорсально-латеральную сторону сустава накладывают в поперечном направлении сухожильный трансплантат. Фиксируют его зигзагообразно

к остаткам суставной капсулы. Оба свободных конца трансплантата прикрепляют к ладонной поверхности кисти снимаемыми швами. Нитки завязывают на пуговице в области тенарной складки. Таким образом осуществляется вытягивание I пястной кости в направлении ладони (рис. 124 а, б, в).

Рис. 124 а, б, в Схематическое изображение операции Паневой при привычном вивихе запястно-пястного сустава бочьшого пальца с применением кожного разреза.

Рентгенография вывиха запястно-пястного сустава большого пальца, оперированного по технике Паневой.

Повреждения запястных костей

Проксимальный ряд запястных костей имеет значительную свободу движений и играет роль шарикоподшипника между предплечьем и кистью. Дистальный ряд костей принадлежит функционально к статическим пястным костям и связан с ними полуподвижными суставами. Проксимальный запястный ряд повреждается гораздо чаще дистального. Чаще всего повреждается наиболее подвижная кость — ладьевидная.

Башуров дает следующее распределение 298 переломов пястных костей по материалам ЛИТО:

Перелом ладьевидной кости (os scaphoideum)

Этот перелом занимает центральное место в травматологии кисти.

Некоторые авторы (Боичев, Конфорти, Чоканов и др.)

с переломом шейки бедра, основываясь на сходном

затрудненном питании проксимального отломка и частоте развития псевдартроза. Медленное сращение перелома объясняется прежде всего тем фактом, что в большинстве случаев проксимальная половина кости снабжается кровью конечными сосудами, идущими от шейки или из нижней половины, а во-вторых, наличием дистракционных сил между отломками — проксимальный движется с проксимальным рядом запястных костей, а дистальный — с дистальным. Авторы, как Очкура, Штайер и Лондон (Steyer, London), которые имели возможность наблюдать своих больных, сообщают, что почти все случаи свежего перелома ладьевидной кости зарастают, если их иммобилизовать на достаточно долгий срок времени.

Механизмом перелома чаще всего бывает падение

в положении дорсифлексии и радиальном отклонении

сам шиловидный отросток вызывает перелом, ударяя среднюю часть кости при радиальной флексии лучезапястного сустава. Линия перелома преимущественно поперечная или косая, чаще всего на уровне сужения и реже в области бугорка или верхней трети кости.

В большом числе случаев первоначальное повреждение представляет собой щелевидное повреждение кости. В таком случае рентгеновский снимок, возможно, дает отрицательный результат. Постоянная боль в лучезапястном суставе, особенно при дорсифлексии и радиальном отклонении, или при нажиме по направлению оси I и II пястных костей, всегда вызывает сомнение на перелом ладьевидной кости. Рентгенографию нужно повторить через 2—3 недели и лишь тогда следует отбросить диагноз перелома.

Лечение. В редких случаях отломки кости смещаются и их легко вправить тогда, когда кисть вытягивают и придают ей функциональное

положение. Иммобилизацию осуществляют сразу после постановки диагноза, независимо от того, когда установлен перелом — в первые дни или через несколько месяцев после травмы. Гипсовая повязка охватывает предплечье, ладонь до чистальной ладонной складки и большой палец с основной фалангой. Пальцы и конечная фаланга большого пальца остаются свободными, подвижными. Пальцу и кисти придают функциональное положение. Когда кисть отклонена в ульнарном направлении, наступает расхождение отломков, а при радиальной девиации они прижимаются друг к другу, что благоприятствует сращению. Однако радиальная девиация нефизиологична для кисти и, кроме того, создается возможность смещения отломков шиловидным отростком. Вердан (Verdan) включает в иммобилизацию, и локтевой сустав, чтобы блокировать вращательные движения предплечья. По его мнению, вращательные движения предплечья передаются ладьевидной кости через лучезапястный пучок lig. radiocarpeum palmare и нарушают иммобилизацию отломков. Свежие переломы cрастаются обычно за 2- 3 месяца. Переломы проксимальной половины кости нуждаются в более длительной иммобилизации. Наиболее неблагоприятными оказались переломы в области проксимальной трети кости, так как маленький отломок нередко подвергается некрозу вследствие тяжелых нарушений кровоснабжения.

Читайте также:  Екб адаптация после эндопротезирования коленного сустава

Лечение переломов ладьевидной кости считается законченным, когда рентгенологически устанавливается сращение отломков.

Псевдоартроз ладьевидной кости. Не у всех больных отмечаются серьезные жалобы при этом состоянии. Некоторые даже активно занимаются спортом и участвуют в состязаниях (рис. 125). Поэтому лечение, которое проводится оперативным путем, определяется прежде всего местом жалоб и профессией больного и, во-вторых, жизненностью отломков и наличием артрозных изменений в суставе. Если имеются артрозные изменения, а больной работник, занимающийся физическим трудом, предъявляет выраженные жалобы, то разумнее всего произвести артродез лучезапястного сустава, несмотря на то, что жизненность отломков сохранена. Если же проксимальный отломок склеротичен, боль незначительна и больной — работник умственного труда, целесообразнее не предпринимать операции. При сильной болезненности и наличии некротического проксимального отломка можно произвести его удаление. Экстирпация проксимального запястного ряда ненадежная операция и менее „физиологическая», чем артродез лучезапястного сустава.

Лечение псевдоартроза стилоидэктомией Последний метод введен Барнардом (Barnard) и Стубинсом (Stubbins). При операции удаляется шиловидный отросток лучевой кости благодаря чему и исчезает неблагоприятный нажим на область перелома и отломки. Затем проникают между сухожилиями m. extensor pollicis brevis и m. extensor carpi radialis longus и, после удаления надкостницы, мыщелка, иссекают его долотом и молотком. Придавая кисти положение максимального радиального отклонения, определяют, какую часть отростка необходимо иссечь. В указанном выше положении радиальный край лучевой кости не должен

касаться линии перелома. Значение стилоидэктомии в сращении псевдоартроза ладьевидной кости еще не вполне выяснено. Однако польза удаления шиловидного отростка для создания хорошей видимости и условий проведения атравматической работы при остеопластике кости не подлежит сомнению.

Лечение псевдоартроза остеопластикой. Эта операция, описанная Матти (Matti) в 1936 г., применяется чаще всего и в настоящее вре-

Рис. 125. Псевдоартроз ладьевидной кости данностью 2 года.

Снимок Т Г. — чемпиона Болгарии и Балканского полуострова по мотоциклетному спрту .

мя является методом выбора при лечении псевдоартрозов ладьевидной кости. Необходимые условия: оба отломка должны быть жизненными и без артрозных изменении сустава. К кости проникают через анатомическую табакерку. С прибавлением иссечения шиловидного отростка создаются условия для прекрасной видимости. При помощи бора и кюретки проникают через дистальный отломок. Оба отломка выскабливают и оформляют продольную полость. Матти заполняет и полость губчатой тканью, Муррей (Murrey) и Ситенко — кортикальным трансплантатом а Бойчев и Холевич накладывают яйцевидной формы спонгиозный трансплантат, взятый из метафиза лучевой кости. Руссе (Russe) выполняет операцию через волярный доступ, проникая к ладьевидной кости радиальнее сухожилия m. flexor carpi radialis. Мак Лохлин (МсLaughlin) фиксирует отломки компрессионным винтом, не применяя трансплантатов.

Существенным правилом при операции является: не нарушать наличной стабильности отломков. Не следует также широко выскабливать спонгиозную ткань, так как для закрытия полости придется брать более крупный трансплантат. Такое выскабливание оправдано в тех случаях, когда проксимальный отломок склеротичен. Псевдоартроз нуждается’ скорее всего в хорошей фиксации, чем в обширном трансплантате. Об этом свидетельствует успешное применение кортикаль-

ных гомотрансплантатов (рис. 126). Послеоперационная иммобилизация продолжается, пока на рентгеновском снимке не будет установлено сращение отломков кости. Гипсовую повязку накладывают так же, как и при свежих переломах.

Рис. 126. Псевдоартроз ладьевидной кости.

Оба отломка прочно фиксированы корткальным гомотрансплантатом. Излечение наступило через 3 мес.

Agner). Логично ждать неблагоприятного исхода при введении в подвижный проксимальный пястный ряд свободного инородного тела.

Перелом трехгранной кости (os triquetrum)

Согласно Боннину (Вопшп) такой перелом возникает в результате падения на согнутую и отведенную в лучевую сторону кисть. Вейвалка (Vejvalka) и Хорак (Horak) считают, что перелом трехгранной кости возникает косвенным путем — при ударе ее крючковидной костью. Дорсальный отломок хорошо виден на боковом рентгеновском снимке. Он располагается непосредственно над дорсальным рогом полулунной кости (рис. 127). Переломы тела трехгранной кости обычно стабильны и смещения отломков незначительны.

В обоих случаях повреждений руку иммобилизуют на 10—15 дней в функциональном положении лучезапястного сустава.

Перелом гороховидной кости (os pisiforme)

Гороховидная кость обычно повреждается при прямом ударе. Клиническая картина характеризуется отеком и болью в области гипотенара. Жалобы возрастают при активном сгибании m. flexor carpi ulnans или пассивной гиперэкстензии лучезапястного сустава. Резкая боль воз-

Рис. 127. Самый частный перелом трехгранной кости.

Рис. 128. Перелом гороховидной кости хорошо виден на боковом рентгеновском снимке при дорсифлексии и супинации в 135°.

никает при надавливании на гороховидную кость. Она хорошо видна на боковом рентгеновском снимке при дорсифлексии кисти и супинации (рис. 128). Смещения чаще всего не бывает, или оно незначительное.

Лучезапястный сустав иммобилизуют на месяц в положении слегка выраженнной дорсифлексии.

Перелом крючковидной кости (os hamatutn)

Такие повреждения встречаются очень редко, однако заслуживают внимания ввиду того, что кость близко расположена от глубокой двигательной ветви локтевого нерва. Последний проходит под крючковидным отростком кости. Иногда при опросе больного с дистальным повреждением локтевого нерва устанавливают, что он падал на ладонь

кисти. В таких случаях нужно подозревать перелом крючковидного отростка крючковидной кости и сдавление нерва. На боковом рентгеновском снимке крючковидный отросток виден наиболее отчетливо.

Лечение этого вида перелома оперативное. Отломок кости удаляют и освобождают придавленный нерв.

Перелом большой и малой многоугольных костей и головчатой кости

Эти виды повреждений встречаются очень редко. Лечение перелома малой многоугольной и головчатой костей не требует особого вмешательства, так как отломки мало смещаются. Руку иммобилизуют на месяц в функциональном положении кисти, причем при переломе большой многоугольной кости гипсовая повязка должна охватить и большой палец. Переломы седловидной части большой многоугольной кости нужно идеально вправлять. Когда этого нельзя достичь бескровным путем, немедленно следует произвести открытое вправление и фиксацию 1 —2 тонкими спицами. При неточном сопоставлении возникает болезненный деформирующий артрит. При стойких изменениях запястнопястного сустава большого пальца с сильными жалобами производят артродез или удаляют большую многоугольную кость.

Вывихи в пястно-фаланговых суставах

Вывихи большого пальца в пястно-фаланговом сочленении

Головка I пястной кости имеет боковые выступы и сходство с блоком. В суставной капсуле пястно-фалангового сочленения большого пальца с ладонной стороны заключены две сесамовидные косточки: медиальная и латеральная.

В углублении между ними проходит сухожилие длинного сгибателя I пальца, окруженное синовиальным влагалищем. Вывихи I пальца, по данным большинства авторов, занимают второе место среди вывихов кисти. Среди них различаются вывихи: вперед — к ладони, назад — к тылу и в сторону. Вывихи к ладони и в сторону встречаются редко; чаще наблюдаются вывихи к тылу.

Фарабеф (1876), тщательно изучив эти повреждения, указывал, что для диагностики и вправления вывиха I пальца основное значение имеет расположение сесамовидных костей. Он рекомендовал различать: неполные, полные и сложные вывихи (рис. 96, 97, 98).

При неполном простом вывихе сесамовидные кости смещаются до уровня дистального конца пястной кости. При полном простом вывихе они оказываются уже на тыльной поверхности головки пястной кости, впереди вывихнувшейся проксимальной фаланги пальца. При сложном вывихе сесамовидные кости останавливаются на тыльной поверхности головки пястной кости, но уже позади проксимальной фаланги пальца, а головка I пястной кости ущемляется между сухожилием длинного сгибателя большого пальца и коллатеральной связкой.

По нашим данным, простые неполные вывихи наблюдались в 29%, простые полные — в 33,4%, сложные — в 18,6%, и в 19% историй болезней эти данные отсутствуют.

Вывихи распознаются на основании анамнеза, характерной деформации и положения пальца, боли и пружинящей неподвижности в пястно-фаланговом сочленении. Рентгенологическое обследование подтверждает и уточняет диагноз.

Вправление подвывиха производится после обезболивания следующим приемом. Обхватив двумя пальцами проксимальную фалангу, хирург приподнимает и отталкивает ее основание к ладони, затем сгибает палец в обоих суставах.

При полном вывихе всегда происходит повреждение связок, а иногда и ладонной пластинки сустава. Положение пальца особенно характерно.

Вправление производится под местным обезболиванием 2% раствором новокаина в сустав и периартикулярные ткани, или регионарной анестезией, или же под наркозом. При вправлении обязательно соблюдение последовательности приемов, предложенных Фарабефом: 1) привести большой палец к ладони; 2) захватив фалангу пальцами, фиксировать пястную кость, усилить переразгибание пальца и поднять фалангу;


Рис. 96. Неполный вывих большого пальца в пястио-фаланговом сочленении.
а — схема положения сочленяющихся поверхностей и сесамовидных костей; б — деформация пальца.


Рис. 97. Полный вывих большого пальца в пястнофаланговом суставе.
a — схема положения сочленяющихся поверхностей и сесамовидных костей; б — деформация пальца.

Читайте также:  Упражнения для больных суставов коленей артроз

Рис. 98. Полный сложный вывих большого пальца в пястнофаланговом суставе.
а — схема положения сочленяющихся поверхностей и сесамовидных костей; б — ущемление головки пястной кости; в — деформация пальца.

3) зацепив сесамовидные кости, проталкивать их вперед; 4) получив ощущение «свободы», иногда — щелкающий звук, согнуть палец. После вправления необходима контрольная рентгенография; накладывается фиксирующая повязка в функциональном положении на 2—3 нед. Движения начинаются, как только стихнет боль, и постепенно усложняются до полного восстановления функции. Одновременно применяются физические факторы, способствующие рассасыванию кровоизлияния.

Сложному вывиху большого пальца в пястно-фаланговом суставе предшествует простой полный вывих. Только при продолжающемся насилии с поворотом пальца по оси происходит дальнейший разрыв капсулы, связок, и сесамовидные кости уходят за вывихнутую фалангу — простой вывих превращается в сложный.

В этом положении палец закрепляется тонусом мышц — короткого сгибателя большого пальца и приводящей большой палец мышцы. Распознавание сложного вывиха большого пальца в пястнофаланговом суставе более трудно, чем простого полного вывиха. Нужно помнить о следующих признаках: 1) головка пястной кости лежит поверхностно и легко прощупывается с ладони; 2) большой палец выпрямлен, расположен почти параллельно пястной кости; 3) проксимальная фаланга сдвинута к указательному пальцу и фиксирована; 4) большой палец укорочен (см. рис. 98). При рентгенологическом исследовании головка пястной кости наслаивается на тень эпифиза проксимальной фаланги.

Вправление сложного вывиха большого пальца производится под регионарным обезболиванием; в более поздние сроки, при развившемся отеке — под наркозом. Принцип вправления сложного вывиха тот же. Особенно важен первый акт — приподнимание проксимальной фаланги от головки пястной кости на 6—7 мм с одновременным разгибанием и продвижением пальца в проксимальном направлении. Когда этот прием удался, вправление завершается медленным, скребущим продвижением почти перпендикулярно стоящей фаланги по головке пястной кости и последующим постепенным сгибанием пальца. Сложные вывихи сопровождаются значительным повреждением сумочно-связочного аппарата, сухожильно-мышечных и сосудисто-нервных приборов большого пальца, поэтому после вправления и контрольной рентгенограммы накладывается иммобилизация на 2—3 нед. В течение первой недели занятия лечебной гимнастикой производятся в повязке, в дальнейшем в движения постепенно включается и большой палец. Назначаются болеутоляющие и способствующие рассасыванию кровоизлияния физические факторы.

Рассматривая наш материал о вывихах большого пальца в пястно-фаланговом суставе, отметим, что правильный диагноз был поставлен у 77% пострадавших, ошибочный — в 23%. Ошибки диагностики чаще наблюдаются при сложных вывихах; они зависят, вероятно, от недостаточного знакомства врачей с этой разновидностью вывихов. Во многих учебниках и руководствах описываются только подвывихи и вывихи с характерной деформацией пальца. Вывихи вправлялись без обезболивания в 10% случаев; под местным обезболиванием — в 68,5%, под наркозом — в 4,1%.

Сведения об обезболивании отсутствуют в 17,4%. Средняя продолжительность лечения — 13,8 дня. Оперативное вправление этих вывихов произведено в 2,3% при неудавшемся сопоставлении. Операция производится спустя 7—12 дней — через тыльный или ладонно-лучевой доступ. Обрывки суставной капсулы удаляются, сочленяющиеся поверхности сопоставляются с помощью однозубых костных крючков. Ущемленные сесамовидные кости и сухожилие длинного сгибателя большого пальца приводятся в правильное положение. После восстановления связочного аппарата рана зашивается. Фиксирующая повязка удаляется к концу 4-й недели. В дальнейшем проводится комплексное лечение.

Кроме вывиха к тылу, наблюдаются вывихи к ладони и в сторону, но они встречаются реже, и вправление их нетрудно. Описаны в литературе и привычные вывихи большого пальца. Мы наблюдали несколько больных и двух оперировали. У одного из них вывих большого пальца в пястно-фаланговом суставе повторялся пять раз — имелись уже явления артроза. При операции восстановления сумочно-связочного аппарата пришлось удалить деформированную, сесамовидную кость. У второго больного вывих повторялся три раза, и восстановление суставного аппарата трудностей не представляло. У обоих больных после операции рецидива вывиха не было, и функциональный исход хороший.

Неблагоприятные последствия вывиха встречаются в среднем у 5% пострадавших: стойкая тугоподвижность сочленений большого пальца, фиброзный анкилоз, деформирующий артроз, подвывих, привычный вывих и неустойчивость сустава.

Вывихи смежных II—III—IV и V пальцев в пястно-фаланговых суставах. Суставная капсула пястно-фаланговых сочленений довольно свободна; устойчивость суставов обеспечивается коллатеральными связками с медиальной и латеральной сторон сочленения. Вывихи в пястно-фаланговых сочленениях этих пальцев наблюдаются в пять раз реже, чем вывихи большого пальца. Они происходят к тылу, к ладони и в сторону. Как по литературным данным, так и по нашим, вывихи II и V пальцев наблюдаются чаще.

Распознаются они на основании характера травмы в анамнезе (падение или удар по разогнутому пальцу), боли, характерной деформации со смещением оси, укорочения пальца, пружинистой неподвижности, ограничения функции и данных рентгенографии (рис. 99). Вывихи пальцев в ладонную сторону редки. При этом иногда прорывается суставная капсула, которая, как петлей, охватывая шейку пястной кости, препятствует вправлению. Вправление вывихов пястно-фаланговых суставов смежных пальцев производится тем же приемом: тяга, противотяга и надавливание на выступающие сместившиеся кости.


Рис. 99. Закрытый вывих мизинца к ладони в пястнофаланговом суставе.
а — деформация кисти — непроизвольное сгибание и выстояние мизинца к ладони, припухлость возвышения мизинца; б — схема с рентгенограммы — смещение проксимальной фаланги V пальца к ладони.

Вправление в большинстве случаев удается при местном обезболивании;труднее удержать фалангу в правильном положении, особенно после вывиха к ладони и в сторону. Когда удержание сопоставленных сочленяющихся поверхностей не достигается повязкой, вводится спица, или сумочно-связочный аппарат восстанавливается оперативно. Трудно вправляются иногда вывихи V пястно-фалангового сустава, осложненные смещением разгибательного аппарата пальца и ущемлением сухожилия отводящей мизинец мышцы. Дальнейшее лечение — по изложенным ранее принципам с постепенным восстановлением функции пальца.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Пястно-фаланговое сочленение

Для того чтобы человек мог совершать хватательные движения, удерживать предметы, задействован пястно- фаланговый сустав. Он состоит из костей, соединительной ткани и мышц, которые обеспечивают полноценную функциональность кисти. Как любое сочленение, суставы пальцев подвержены различным костным заболеваниям и травмам.

Анатомия и структура фаланг

Пястно-фаланговые суставы образуют дистальные, средние, проксимальные и пястные кости. Благодаря высокой подвижности кистевых костно-суставных соединений, человек может производить различные движения:

  • разгибательно-сгибательные;
  • разведение-сведение;
  • вращательно-круговые.

Различают 3 отдела мышц пясти, которые расположены с тыльной стороны ладошки. Это мышечные волокна среднего отдела ладонной поверхности, а также большого первого пальца и мизинца. В движение кисть приводят такие сухожилия:

  • разгибателя пальцев;
  • поверхностного и глубокого сгибателя.

Две связки сгибателя и разгибателя образуют влагалища для мышц. Фаланговые суставы удерживаются на месте коллатеральной соединительной тканью. В суставных капсулах с внутренней стороны ладони имеются дополнительные ладонные связки. Сложное переплетение с поперечными пястными соединениями не позволяет смещаться головкам пальцевых костей.

Болезни и травмы пястно-фалангового сустава

Суставные заболевания

Многие недуги появляются вследствие травмирования, поэтому следует беречь и укреплять кисти рук.

Наиболее часто встречаются артриты различной этиологии, остеоартроз, бурсит. Краткая характеристика суставных недугов приведена в таблице:

ЗаболеваниеПричинаПроявление
Артрит ревматоидныйАутоиммунные сбоиПрипухлость
Деформация
Артрит псориатическийРазвивается на фоне псориазаХруст
Сильная боль
Артрит подагрическийОтложение мочевой кислоты в суставахОграничение подвижности
ОстеоартрозДегенеративно-дистрофическое разрушение ткани хрящаСкованность в суставах по утрам
Появление уплотнений в пораженном сочленении
РизартрозДеформация костной ткани хряща в месте сочлененияБоль
Хруст
БурситВоспаление синовиальной сумки и скопление в ней суставной жидкостиОбразование мягкой припухлости на месте поражения
Местная гипертермия и гиперемия
Болезненность при нажатии

Вернуться к оглавлению

Травматическое повреждение

Закрытая форма

Травмы пястно-фалангового сочленения существуют открытые, характеризующиеся нарушением целостности кожных покровов и закрытые, при которых рана не образуется. К закрытому типу относятся следующие виды травм:

  • Ушиб. Характеризуется травмированием мягких тканей кисти. Работоспособность руки не нарушена.
  • Растяжение связок. Сопровождается частичным или полным разрывом волокон соединительной ткани, что приводит к ограничению двигательных функций.
  • Вывих. Чаще всего повреждению подвергается первый палец. Характерные признаки: неестественная внешняя форма и утрата двигательной функции.
  • Переломы. Этот вид травмы пястно-фаланговой кости бывает без сдвига костных отломков и со смещением. Фрагменты сломанной кости могут травмировать окружающие мышцы, сосуды и нервы.

Вернуться к оглавлению

Открытая форма

К этому виду относятся следующие повреждения:

  • Перелом со смещением, при котором костные отломки прорезают кожу и образуется рана.
  • Размозжение кисти. Характеризуется дроблением пястно-фалагновых костей, разрывом соединительной ткани, кровеносных сосудов, мышечных волокон и нервных окончаний.

Травма открытого типа характеризует остеомиелит — гнойное воспаление суставов. Возникает вследствие попадания в рану бактерий, способных вырабатывать гной. В отдельных случаях недуг развивается из-за внутреннего очага инфекций в организме. Заболевание имеет несколько форм и стадий и характеризуется образованием абсцессов и свищей на коже в области пораженного сустава.

Ссылка на основную публикацию