Контрактура после эндопротезирования тазобедренного сустава

Способ профилактики контрактур в тазобедренном суставе после его тотального эндопротезирования

Изобретение относится к медицине, а именно ортопедии. Сущность: в начале операции производят тенотомию у места прикрепления к бедру приводящих мышц бедра, в процессе доступа к тазобедренному суставу Z-образно пересекают сухожилие квадратной мышцы бедра у места прикрепления к бедренной кости, далее наносят встречные насечки на разных уровнях на сухожильно-мышечную часть пояснично-подвздошной мышцы у места прикрепления к малому вертелу бедренной кости, а после установки эндопротеза сшивают концы сухожилия квадратной мышцы с удлинением на величину, необходимую для устранения наружно-ротационной контрактуры в суставе, что восстанавливает длину параартикулярных мышц и предупреждает послеоперационные осложнения.

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии. Используется для восстановления опороспособности тазобедренного сустава при его тотальном эндопротезировании, а именно для увеличения доступа к тазобедренному суставу и профилактики вывиха искусственной головки бедра из чашки тазового компонента.

При оперативном лечении заболеваний или последствий травм области тазобедренного сустава методом тотального эндопротезирования возникает проблема доступа к вертлужной впадине при выраженной сгибательно-приводящей и наружно-ротационной контрактурах. Оптимальным доступом к суставу является задне-наружный. Он дает хороший обзор элементов сустава, но именно при названных видах контрактур затрудняет манипуляции в области вертлужной впадины. Кроме того, после установки эндопротеза и восстановления длины конечности у этих пациентов существует риск развития контрактуры в суставе ввиду перерастяжения параартикулярных мышц. Это осложнение может значительно затруднить реабилитацию и увеличивает риск раннего расшатывания эндопротеза.

Традиционно в процессе тотального эндопротезирования тазобедренного сустава производят пересечение сухожилий мышц наружных ротаторов бедра и иссечение капсулы сустава по периметру (1). Это обеспечивает доступ к суставу, но в послеоперационном периоде, примерно в 6% случаев, происходит вывих в суставе через задний край вертлужной впадины.

Наиболее близким по своему техническому решению к предлагаемому является способ пластики капсулы тазобедренного сустава, заключающийся в ее крестообразном рассечении, взятии лоскутов на держалки и восстановлении целостности после установки эндопротеза (2).

Существенным недостатком способа является травматичность сечения, поскольку при нем в большей мере пересекаются сосуды капсулы. Другим недостатком является риск прорезывания концов лоскутов, сформированных из капсулы сустава. Этот способ не обеспечивает полноценный доступ к вертлужной впадине при выраженной контрактуре в суставе ввиду абсолютного укорочения мышц наружных ротаторов и приводящих мышц бедра.

Сущность изобретения заключается в совокупности существенных признаков, обеспечивающих достижение искомого технического результата, как то интраоперационное улучшение доступа к вертлужной впадине, профилактику послеоперационной контрактуры в суставе.

Существенные признаки изобретения заключаются в том, что преимуществами данного метода являются следующие.

1. Увеличивается доступ к суставу, снижается риск интраоперационных ошибок и осложнений.

2. Сохранение целостности капсулы сустава.

3. Сохранение мест прикрепления мышц наружных ротаторов бедра и приводящих мышц к бедренной кости.

4. Сочетание восстановления места прикрепления капсулы сустава и мышц наружных ротаторов бедра предотвращает вывих головки бедра в послеоперационном периоде.

5. Восстанавливается длина параартикулярных мышц соответственно длине всей конечности.

6. Снижается период реабилитации и риск раннего расшатывания эндопротеза.

Способ осуществляется следующим образом.

На первом этапе операции максимально отводят ногу пациента, прощупывают в паховой области и через точечный разрез кожи тенотомом пересекают сухожилия приводящих мышц бедра. На кожу накладывают один шов и асептическую давящую повязку. Заднебоковым разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку и продольно вскрывают фасцию до подвертельной области бедра. В области сухожильной части прошивают, отсекают от места прикрепления к бедренной кости и берут на лигатуру: близничные, грушевидную и запирательные мышцы. Обнажают место прикрепления квадратной мышцы к бедренной кости. С расчетом на степень необходимого удлинения Z-образно пересекают его. Бедро ротируют внутри и его верхний конец экстрагируют из раны.

Капсулу сустава рассекают, формируя лоскут в виде трапеции с основанием у края вертлужной впадины и свободной вершиной, обращенной к бедренной кости. Вершину лоскута прошивают двумя-тремя лигатурами и отводят лоскут в сторону. Удаляют шейку и головку бедренной кости. По нижнему краю вертлужной впадины контурируется натянутая сухожильно-мышечная часть пояснично-подвздошной мышцы. Наносят встречные насечки на разных уровнях от места прикрепления этой мышцы к малому вертелу, глубиной до 1/2 толщины сухожилия. Это увеличивает возможность большей ротации бедра и отведения проксимального его отдела от вертлужной впадины.

Производят формирование ложа и установку тазового компонента эндопротеза. Фиксируют ножку и вправляют головку эндопротеза во впадину. Трапециевидным лоскутом капсулы укрывают сустав. В области межвертельной линии бедра фиксируют лоскут. Конечности придают положение нулевой ротации. Несколько кнаружи на бедре лигатурами фиксируют общее сухожилие отсеченных мышц наружных ротаторов бедра и производят пластику Z-образно пересеченного сухожилия квадратной мышцы. Послойно накладывают швы на фасцию, подкожную клетчатку и кожу. Устанавливают дренажную систему.

В последующем назначают физиомеханотерапию. Нагрузку разрешают через 2-30 дней после операции в зависимости от вида фиксации эндопротеза.

Больная Ш. 58 лет. Поступила в клинику по поводу диспластического коксартроза после вправления в детском возрасте врожденного вывиха бедра. В январе 1997 г. больной произведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. В процессе операции больной произведена тенотомия приводящих мышц бедра, Z-образно пересечено сухожилие квадратной мышцы бедра, произведено встречное надсечение сухожильно-мышечной части пояснично-подвздошной мышцы, трапециевидно рассечена капсула сустава Установлен тотальный эндоиротез с последующим подшиванием капсулы сустава и восстановлением места прикрепления мышц наружных ротаторов бедра. В положении нулевой ротации бедра произведена пластика сухожилий квадратной мышцы бедра.

Больной со второго дня разрешена нагрузка на оперированную конечность. Через 3 мес – полная нагрузка на конечность. При осмотре больной через 1,5 г. движения в тазобедренном суставе в полном объеме, укорочения и болей нет, центрация головки эндопротеза нормальная. Симптом Дюшена-Тренделенбурга отрицателен. Осложнений не выявлено.

Таким образом, предложенный способ позволяет увеличить доступ к тазобедренному суставу, снизить риск интра- и послеоперационных осложнений, обеспечивает стабильность и правильную ориентацию головки эндопротеза.

Источники информации 1. Травматология ортопедия. Руководство для врачей в 3-х томах. / под ред. член-корр. РАМН Ю.Г. Шапошникова. -М.: Медицина, 1997, т. 1, с. 526.

2. Н.В. Корнилов, А.В. Войтович, В.М. Машков и Г.Г. Эпштейн Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава, – СПб: “лито синтез”, 1997, с. 165.

Способ профилактики контрактур в тазобедренном суставе после его тотального эндопротезирования, включающий рассечение капсулы сустава и восстановление ее целостности после установки тотального эндопротеза, отличающийся тем, что в начале операции производят тенотомию у места прикрепления к бедру приводящих мышц бедра, в процессе доступа к тазобедренному суставу Z-образно пересекают сухожилие квадратной мышцы бедра у места прикрепления к бедренной кости, далее наносят встречные насечки на разных уровнях на сухожильно-мышечную часть пояснично-подвздошной мышцы у места прикрепления к малому вертелу бедренной кости, а после установки эндопротеза сшивают концы сухожилия квадратной мышцы с удлинением на величину, необходимую для устранения наружно-ротационной контрактуры в суставе.

Контрактура коленного сустава после эндопротезирования: причины, симптомы, лечение

Контрактура – это нарушение подвижности коленного сустава, возникающее в ранние или поздние сроки после эндопротезирования. Для патологии характерно ограничение не только активных, но и пассивных движений в колене. Это значит, что прооперированный сустав не гнется даже под действием внешних сил.

Совет! Если вы подозреваете у себя наличие контрактуры – попробуйте аккуратно разогнуть и согнуть колено с помощью рук. Если у вас не получилось сделать это – скорее всего ваше предположение верно. В этом случае вам нужно обратиться к врачу чтобы тот подтвердил диагноз и назначил лечение.

Причины развития контрактуры

Появление контрактуры может быть обусловлено неудачным выполнением операции, длительной иммобилизацией коленного сустава или неправильным поведением пациента в послеоперационном периоде. Отметим, что легкое ограничение подвижности колена в первые дни после хирургического вмешательства – это вполне нормальное явление.

Таблица 1. Виды контрактур.

По времени развития
ВременнаяПоявляется сразу после операции и обычно исчезает без каких-либо последствий. Ее причина – рефлекторное сокращение мышц ноги в ответ на болезненные ощущения в колене.
СтойкаяХарактеризуется нарушением подвижности коленного сустава на протяжении более трех недель. Причиной может быть некачественно выполненная операция или плохая реабилитация.
По причинам и механизму развития
ФункциональнаяРазвивается из-за длительной иммобилизации коленного сустава и не сопровождается изменениями в параартикулярных тканях. Хорошо поддается консервативному лечению.
ОрганическаяВозникает вследствие некорректной установки эндопротеза, интраоперационного повреждения суставной капсулы, связок, сухожилий. Причиной может быть образование спаек в параартикулярных тканях или длительное бездействие мышц нижней конечности в послеоперационном периоде.

Приспособление для увеличения амплитуды движения.

Функциональная временная контрактура наименее опасна. При своевременной диагностике и адекватном лечении от нее можно быстро избавиться. Если же ограничение подвижности колена стойкое и сопровождается органическими изменениями в суставе или околосуставных тканях – вылечиться будет гораздо сложнее. Скорее всего избавиться от такой контрактуры получится лишь с помощью хирургического вмешательства.

Любопытно! При отсутствии активных движений мышцы могут постепенно атрофироваться и становиться неспособными нормально сокращаться. Избежать этого можно с помощью ранней мобилизации. Именно поэтому врачи следят за тем, чтобы пациент как можно раньше вставал с кровати при помощи костылей, начинал ходить и выполнять специальные упражнения.

Методы лечения контрактур

Свежие функциональные контрактуры лечат консервативным путем. Больному подбирают комплекс упражнений, направленных на восстановление сократительной способности мышц. Вместе с этим ему назначают теплые ванны, массаж, физиотерапевтические процедуры. Все это помогает восстановить кровообращение и трофику в тканях, что благоприятно сказывается на состоянии пациента.

При стойких контрактурах, вызванных рубцовыми изменениями параартикулярных тканей, больному требуется хирургическое вмешательство. В ходе операции врачи иссекают рубцы, после чего подвижность сустава восстанавливается. Отметим, что при неправильной установке протеза избавиться от деформации колена можно лишь с помощью ревизионного эндопротезирования.

Факт! Отличить функциональную контрактуру от органической можно с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Для первой характерно отсутствие патологических изменений на томограммах, для второй – наличие рубцов или спаек.

Контрактура таза

Рубцевание или контрактура тазобедренного сустава развивается чаще в результате воспалительного процесса или травмы. Патология характеризуется болевым синдромом и ограничением движений в конечности. Терапия проблемы состоит в хирургическом устранении рубцовой ткани и восстановлении функции конечности.

Причины проблемы

Провоцирует возникновение контрактуры в тазобедренном суставе воздействие таких факторов:

  • деформация сустава;
  • уменьшение эластичности связок;
  • воспаление окружающих тканей;
  • укорочение мышц бедра;
  • врожденные аномалии строения;
  • дисплазия тазобедренного сустава;
  • инфекционное поражение;
  • травмы в анамнезе;
  • атрофия мышечного корсета;
  • ожоги;
  • аутоиммунное поражение;
  • хирургическое вмешательство;
  • длительное отсутствие движений конечностью;
  • паралитическое поражение.
Читайте также:  Эндопротезирование тазобедренного сустава сроки восстановления

У детей раннего возраста заболевание возникает в связи с аномалиями строения или дисплазии тазобедренного сустава, если ее не выявили и не вылечили вовремя. У взрослых чаще развивается посттравматическая контрактура, когда в результате длительно текущего воспаления и разрастания рубцовой ткани происходит нарушение функции бедра. Особенно часто такое встречается после перелома головки бедренной кости.

Как заподозрить отклонение?

Артрогенная контрактура вызывает появление у больного таких симптомов:

Признаком развития болезни могу быть ноющие боли в сочленении.

  • невозможность или резкое ограничение выполнения движений;
  • боли тупого и ноющего характера;
  • отечность и локальное повышение температуры;
  • изменение формы конечности;
  • нарушение опорной функции ноги;
  • уменьшение объема мышц;
  • распространение воспаления на соседние ткани.

Выделяют несколько видов ограниченности движений, в зависимости от которых существует контрактура:

  • сгибательная;
  • разгибательная;
  • приводящая;
  • комбинированная;
  • смешанная.

У новорожденных патология вызывает укорочение нижней конечности.

Диагностика контрактуры тазобедренного сустава

Выявить контрактуру бедер можно с помощью внешнего осмотра и мануального исследования пациента у травматолога. Особенно это важно у грудничка и часто ранняя диагностика позволяет уменьшить вредное воздействие различных диагностических процедур. Для подтверждения диагноза проводится рентгенография, с помощью которой определяются очаги повышенного образования рубцовой ткани. Наиболее точным способом диагностики контрактуры тазобедренного сустава является магнитно-резонансная томография. Кроме этого, всем больным проводится общий анализ крови и мочи для исключения возможных провоцирующих патологий или сопутствующих заболеваний.

Эффективное лечение контрактуры

Воздействие на проблему должно быть комплексным и включать устранение фактора, который спровоцировал развитие патологии сустава и непосредственно борьбу с проблемой. Во время сильного болевого синдрома терапия больного заключается в устранении воспалительных проявлений, а в случае выраженных функциональных нарушений убрать контрактуру поможет только оперативное вмешательство.

Медикаментозное

Снять боль и воспаление поможет использование нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков и миорелаксантов. Их используют в виде мазей для наружного применения, таблеток и внутримышечных инъекций. При значительной выраженности процесса показаны глюкокортикостероиды. В восстановительный период после операции применяют хондропротекторы и поливитамины. Они помогают ускорить регенерацию поврежденных тканей.

Оперативное

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения контрактуры тазобедренного сустава. Оно заключается в удалении рубцов и спаек, а при необходимости проводится удлинение сухожилий. После его проведения больному требуется длительный курс реабилитации. Существуют различные методики операции, и выбор одной из них зависит от распространенности рубцевания и степени потери функции конечности. Чаще выбирается менее травматичный эндоскопический способ коррекции.

Упражнения и другие методы

Если выраженность контрактуры тазобедренного сустава незначительная, то избавиться от нее можно с помощью выполнения специально подобранного гимнастического комплекса. Благодаря ему удается вернуть нормальную подвижность суставу и обеспечить функциональную активность конечности. А также больному показаны различные физиопроцедуры. Часто применяется парафиновое обертывание, грязелечение и электрофорез. Очень полезным является массаж. Он помогает усилить трофику тканей и способствует самостоятельному рассасыванию рубцеваний. Таким образом, осуществляется лечение контрактуры без оперативного вмешательства.

Каков риск осложнений?

Сложности терапии патологии состоят в том, что рубцевание может снова появиться после его хирургического удаления. Поэтому очень важно убрать основную причину образования контрактур. Существует и вероятность того, что даже после устранения проблемы функциональная активность сустава не возвратится, так как мышцы будут значительно атрофированы. Рубцовая контрактура вызывает развитие остеопороза бедренной кости и повышает риск возникновения патологических переломов, а еще может привести к анкилозу сочленения.

Чаще развивается контрактура правого тазобедренного сустава, чем левого.

Меры профилактики

Предотвратить контрактуру можно, если своевременно лечить все воспалительные заболевания тазобедренного сустава. А также важно постоянно поддерживать двигательную активность конечности. После перенесенных операций остеосинтеза необходимо удалять пластины, так как их присутствие провоцирует образование рубцеваний. Травма с ношением гипса должна сопровождаться массажем и другими физиопроцедурами, улучшающими микроциркуляцию в конечности.

Домашняя реабилитация после эндопротезирования ТБС

Результат эндопротезирования зависит от качества реабилитации. Ранняя реабилитация проходит под присмотром медперсонала: корректируется каждое действие пациента, он моментально получает ответы на все свои вопросы. Но, когда пациент приезжает домой, ситуация изменяется. С одной стороны, дома, в привычных условиях больной чувствует себя спокойнее, у него появляется энтузиазм и активизируются дополнительные ресурсы. С другой – он оказывается один на один со своей проблемой, его мотивация часто ослабевает и кажется, что самое страшное уже позади. Но это очень коварное заблуждение! Домашняя реабилитация важна не менее, чем раннее восстановление, к ней надо отнестись очень серьезно и продумать все мелочи быта еще до протезирования.

Подготовка квартиры к реабилитации

Домашнее восстановление начинается обычно через 2 недели после операции, когда пациент возвращается домой. Но еще до операции надо учесть все нюансы и организовать пространство так, чтобы домашнее восстановление начиналось в максимально удобных для пациента условиях:

  • заранее приобрести ходунки, костыли, трость с правильно подобранной высотой и наконечниками из материалов, препятствующих скольжению;
  • очистить от ненужных вещей, лишних проводов маршруты, по которым пациент будет добираться до кухни, туалета;
  • проверить все электрические лампы – свет должен быть комфортным (нетусклым и неослепляющим);
  • исключить риск удара по прооперированному суставу, сделать мягкими все острые углы;
  • если сиденье унитаза низкое, надо его повысить, например, купить высокий стульчак, сделать опору, чтобы удобнее было встать;
  • в ванне расположить устойчивую скамью, надежные поручни;
  • для кухни желательно приобрести барный стул или подложить подушки на сиденье;
  • все коврики закрепить, на ножки стульев установить резиновые прокладки;
  • оптимально расположить кровать, чтобы было удобно к ней подойти и лечь;
  • на тумбочку положить фонарик, очки, продумать «сигнал о помощи»;
  • все необходимые предметы должны быть в пределах досягаемости;
  • надо позаботиться о качественной комфортной ортопедической обуви.

Составляющие домашней реабилитации

Следует тщательно выполнять все инструкции лечащего врача и быть очень ответственным, так как восстановление будет проходить уже без присмотра медперсонала.

Тренировочные упражнения должны быть регулярными, они не должны чрезмерно нагружать больного, но в то же время повторяться часто. Нагрузка должна увеличиваться постепенно.

К уже отработанным упражнениям добавляются новые:

  • в положении «на животе» поочередно сгибать ноги в коленях, приближая носки к ягодичной области; затем сгибать одновременно;
  • лежа на животе имитировать плавание
  • упражнения с эластичной (резиновой) лентой на отведение и приведение ног;
  • ходьба с постепенным увеличением продолжительности;
  • через 1- 1,5 месяца можно посещать бассейн, заниматься водной гимнастикой и оздоровительным плаванием;
  • через 1,5-2 месяца можно подключить занятия в спокойном ритме на велотренажере, а в дальнейшем катание на велосипеде;
  • в конце 2-го месяца реабилитации рекомендуются занятия йогой, пилатесом, стретчингом.
  1. Борьба с лишними килограммами

Доказано, что пациенты с нормальным весом восстанавливаются быстрее, поэтому необходимо бороться с лишними килограммами и ограничить себя в объеме еды и в калорийных продуктах.

  1. Периодические консультации у врача.

Помимо запланированных визитов к лечащему врачу, о графике которых он расскажет, пациент должен немедленно являться на осмотр при любых отклонениях, появлении боли, отека, непривычном дискомфорте

Вопросы, которые часто задают пациенты на этапе поздней реабилитации.

  1. Когда можно отменить костыли?

Через 1.5-2 месяца, если процесс восстановления протекает без осложнений, пациент обычно переходит на трость, а через 1-2 недели отказывается и от нее. Лицам преклонного возраста может понадобиться больше времени для адаптации. Но в любом случае через полгода все пациенты должны отказаться от трости.

  1. Когда и как долго можно совершать пешие прогулки?

Через 3 недели можно гулять 3-4 раза в день по 30 минут, к концу третьего месяца пешие прогулки могут продолжаться до 4-х часов. Опору на ногу с протезом можно давать через 2 месяца, а если использовался протез с цементной фиксацией, то раньше.

  1. Когда можно начать заниматься спортом?

Диапазон физических упражнений можно расширять под присмотром лечащего врача. Он и предложит в дальнейшем те виды спорта, которые не повредят суставу (плавание, спортивная ходьба, беговые лыжи). От футбола, хоккея, горных лыж, акробатики, верховой езды придется отказаться. Наращивание физических нагрузок должно быть постепенным! Особенно это актуально в первые полгода после операции

  1. Когда можно сесть за руль автомобиля?

Если добросовестно выполнять все рекомендации реабилитолога, то через 1,5 -2 месяца можно сесть за руль автомобиля. Надо научиться правильно залезать в машину – сначала сесть, а затем подтянуть ноги

  1. Когда можно выходить на работу?

При неосложненном течении восстановительного периода через 2 месяца уже можно приступить к своим трудовым обязанностям.

После эндопротезирования нельзя!

Следует добросовестно отнестись к противопоказанным видам деятельности. Категорически запрещено выполнять следующие действия:

  • глубоко приседать, садиться на корточки, вставать на четвереньки – при приседании колени должны всегда быть ниже уровня пояса;
  • сгибать тазобедренный сустав под прямым углом (возможен вывих головки из впадины);
  • поворачивать бедро, скручивать его (сидеть, забросить ногу на колено согнутой другой ноги);
  • активные наклоняться (поднимать предмет с пола, тянуться за одеялом в ногах, шнуровать обувь);
  • носить тяжести и испытывать серьезные нагрузки, толчки и удары.

При появлении боли, сильного отека, повышения температуры и покраснения ноги следует срочно обратиться к хирургу. Заниматься спортом можно и нужно, но вид спорта надо выбирать только, проконсультировавшись с врачом.

Отдаленная реабилитация начинается с четвертого месяца и продолжается до 1 года. Подробную схему реабилитации расписывает врач. Каждый пункт оговаривается с пациентом, который должен добросовестно выполнять все инструкции! Только в этом случае можно ожидать полного восстановления функций сустава. Обычно это происходит через 5-6 месяцев. Желательно чтобы в течение всего периода пациент регулярно проходил контроль врача и следовал всем его предписаниям.

После эндопротезирования надо избегать:

  • длительной ходьбы (не более получаса, затем надо отдохнуть);
  • скользких поверхностей;
  • глубоких кресел;
  • сидеть по диагонали;
  • сидеть, скрестив ноги;
  • глубоко приседать;
  • опираться на больную ногу;
  • резко поворачиваться туловищем;
  • поднимать тяжести.

Надо помнить:

  • перед длительной прогулкой следует убедиться, что самочувствие хорошее, продумать маршрут, оценить потенциальные места отдыха;
  • медленно вставать с кровати, стула, кресла и т.д.;
  • при вставании надо помогать себе руками;
  • желательно посещать занятия по пилатесу, йоге, они учат сохранению равновесия, тренируют способность сохранять баланс;
  • мебель в квартире должна быть расставлена таким образом, чтобы было удобно передвигаться;
  • постарайтесь быть в движении каждый день, суставы должны работать, чтобы оставаться здоровыми;
  • не стоит пить на ночь чай, ночью встать с кровати бывает проблематичнее;
  • будьте осторожны во время гололеда, пользуйтесь специальными противогололедными приспособлениями;
Читайте также:  Полиартрит суставов рук

Как правило, при соблюдении всех рекомендаций, период адаптации проходит несложно.

Заключение

Главной проблемой пациентов является неинформированность. Большая часть больных начинают интересоваться правилами реабилитации после операции, а иногда и через несколько месяцев после нее, удивляясь, почему эффект не столь значительный, как ожидалось, почему приходится прибегать к повторному вмешательству? К восстановлению надо готовиться до протезирования, добросовестно, активно прибегая к услугам реабилитологов и врачей ЛФК! Только в этом случае можно воспользоваться всеми возможностями эндопротезирования! Пациенты должны понимать, реабилитация даже при отличных результатах будет бесконечной, потому что надо регулярно посещать врача и выполнять его рекомендации. Ведите здоровый образ жизни, не забывайте о правильном питании, избавляйтесь от лишних килограммов, будьте аккуратно активны и не забывайте о плановом лечении.

Если пациент сознательно отнесся к эндопротезированию, новый сустав поможет ему предотвратить инвалидность и сохранить физическую, а значит и социальную активность!

Реабилитация после эндопротезирования суставов

Механотерапия: ключ к успешной реабилитации после эндопротезирования суставов

Авторы: Rick Hammesfahr, MD, and Mark T. Serafino, MS, PT

Артрит и артроз тазобедренного сустава связаны с разрушением хрящевой ткани сустава

Как правило, после ортопедической операции мягкие ткани сильно травмируются и долго восстанавливаются. Реабилитация после эндопротезирования суставов необходима для правильного и эффективного восстановления функций ноги. Замена компонентов сустава, затронутых остеоартритом, значительно сокращает боль в суставе пациента и улучшает его качество жизни. Но затронутые при операции мягкие ткани и дальнейшая иммобилизация (неподвижность) могут вызвать продолжительные болевые ощущения и ограничения движений, если своевременно и правильно не предотвратить возникновение осложнений.

Реабилитация после эндопротезирования суставов начинается с разработки с помощью продолжительных пассивных движений, что позволяет снизить болевые ощущения и отеки, значительно уменьшить риск тугоподвижности суставов, глубокого тромбоза вен и смещения компонентов протеза.

Механотерапия является одним из основных методов сокращения болезненных ощущений и имеет положительные ортопедические и неврологические эффекты.

Иммобилизация, в свою очередь, может повлечь осложнения физиологического и функционального характера.

Реабилитация после эндопротезирования суставов : последствия иммобилизации

Специалисты уже давно изучают и сравнивают последствия иммобилизации и раннего начала движений, в том числе для кровеносной, дыхательной и мышечной систем. На протяжении веков концепции восстановления методом отдыха или раннего движения с переменным успехом сменяют друг друга.

Ортостатическая гипотензия, пневмония и контрактуры мягких тканей – наиболее часто встречающиеся из негативных последствий иммобилизации. Помимо вышеперечисленных пациент может сталкиваться с отеками и болевыми ощущениями в травмированной области, многие из которых связаны со структурой и функциями соединительных тканей.

Чтобы лучше понять эффект иммобилизации и потребность в ранних движениях, важно оценить состав соединительной ткани, которая находится в каждой структуре человеческого тела и выполняет определенные физиологические функции.

Некоторые из этих функций включают механическую поддержку, движение, транспортировку питательных веществ и контроль метаболических процессов.

Два основных компонента соединительной ткани — эластин и коллаген, наилучшим образом представлены связанными волокнами связок и суставов, которые совместно дают соединительной ткани прочность и эластичность. Они создают мощную способность к растяжению и скручиванию.

Протеогликаны и глюкопротеины – два других основных компонента соединительной ткани. Их соотношение находится в зависимости от основной задачи соединительной ткани. Протеогликаны и глюкопротеины играют механическую роль, например, увлажнения матрицы соединительной ткани, стабилизации коллагеновых волокон и сопротивление сжимающим силам, таким какие действуют в суставном хряще.

Именно из-за важной роли соединительной ткани необходимо, чтобы она не деградировала, что происходит при остеоартрите и остеопорозе, при которых прогрессирует разрушение суставного хряща или матрицы соединительной ткани.

Дополнительная травма может вызвать дисфункцию соединительной ткани, как, например, в случае ее травмирования во время операции. Структура и функции волокон соединительной ткани прекрасно восстанавливаются в посттравматический период. Оставаясь неподвижными, эти компоненты восстанавливаются в случайной и хаотичной форме, в разных направлениях, что вызывает феномен под названием кросс-линкинг (кросс-пересечение). Это кросс-пересечение может привести к образованию спаек соединительной ткани, тугоподвижности и последующей потерей пассивного и активного движения в суставе пациента. Узнать больше о формировании контрактур

Также иммобилизация имеет четкое негативное воздействие на окружающие ткани, включая укорачивание, снижение эластичности, формирование отеков, тромбоэмболию и атрофию. Все это может привести к осложнениям, например, к атрофии мышц, деструкции тканей, сокращению диапазона движений и дисфункции синовиального сустава; состояний, которые неминуемо производят дисфункцию и/или нарушение функций человека.

Все эти негативные эффекты иммобилизации являются серьезным аргументом в пользу раннего начала движений после травмы или операции. Некоторые методы включают:

· пассивные движения с помощью специалиста

· пассивные движения, осуществляемые с помощью специальных аппаратов механотерапии.

Отдых или Движение

Как упоминалось ранее, пассивное движение после травмы или операции долго являлось предметом обсуждений и споров. Однако в начале 20-го века был обозначен тренд в сторону мобилизации. После периодов принятия и отвержения пассивное движение стало общеиспользуемой терапевтической методикой, применяемой для реабилитации после переломов, замены ПКС, эндопротезирования суставов и т. д.

Методика механотерапии (или CPM, Contineous Passive Motion), разработанная доктором медицинских наук Робертом Салтером (Robert Salter, MD), эволюционировала в течение нескольких периодов и основана на выводах, базирующихся на результатах клинических наблюдений и практического применения.

Первым из них является заключение о том, что длительная иммобилизация синовиальных суставов вызывает множество проблем, включая постоянную боль и тугоподвижность, мышечную атрофию, дисфункциональный остеопороз и дегенеративный артрит в тех случаях, когда пациент начинал разрабатывать суставы в более поздний период после травмы или операции.

Во-вторых, в клинических условиях было отмечено такое положительное воздействие ранних активных движений как уменьшение отеков, уменьшение болезненных ощущений, снижение частоты тромбозов, сокращение восстановительного периода реабилитации.

В-третьих, Сальтер исследовал воздействие постоянного движения на кровеносную систему во время восстановления сердечной мышцы, а также на реберно-позвоночные суставы. В этих областях происходит постоянное движение в течение жизни человека, но тем не менее встречается дегенеративный артрит. Результаты исследований привели автора к дальнейшему развитию механотерапии. Салтер предположил, что механотерапия может стимулировать восстановление суставного хряща и вокруг суставных структур, например, суставной капсулы, связок и сухожилий. Он также верил, что механотерапия может сокращать значительное количество контрактур, однако поддерживание амплитуды движений достигалось путем операционного вмешательства.

Книжное определение механотерапии может быть следующим: «Механотерапия (продолжительное пассивное движение) является постоперационным терапевтическим методом, который пассивно (без усилий пациента) двигает синовиальный сустав через предписанный диапазон движений в течение продолжительного времени.» Ранние машины механотерапии выглядели довольно примитивно с современной точки зрения и состояли из шумного мотора, передаточных механизмов, блоков, ремней и противовесов. Функционально их задачей было осуществление специфичных и ограниченных движений сустава (в основном коленного) по запрограммированной схеме. Усовершенствованные в плане дизайна и функционала современные аппараты работают по тем же базовым принципам.

Тотальное эндопротезирование суставов

Эндопротез тазобедренного сустава

Тотальное эндопротезирование, как и многие другие виды замены суставов, должно сопровождаться восстановлением работы и функционирования мягких тканей. Выбор правильной и соответствующей схемы реабилитации способствует решению многих задач.

В процессе операции чтобы достичь бедра хирург проходит через кожные покровы, мышечно-скелетные и капсульные структуры. Травмирующие воздействие, оказываемое в результате операции на мягкие ткани, может привести к возникновению осложнений. «Побочные продукты» операции включают боль, тугоподвижность, отек, и возможный тромбоз, затрагивая множество мягких тканей в дополнение к костным.

В постоперационный период возникает множество сложностей, связанных с реабилитацией, здоровьем пациента и стоимостью восстановления для него. Если эти вопросы не решаются, последствия травмы, воспаления и неподвижности могут затормозить восстановление функций травмированной конечности.

Реабилитация после эндопротезирования сустава : с чем может столкнуться пациент

  • Боль — естественный ответ организма на травму — может ограничить функциональные возможности человека, особенно если она представляет из себя защитную мышечную боль. Активные упражнения, начатые сразу после операции, могут быть чрезвычайно болезненны, тогда как медленные, контролируемые пассивные движения помогают облегчить боль благодаря механизму контроля ворот боли.
  • Тугоподвижность как результат взаимосвязанного перекрещивания волокон соединительной ткани и спаек может возникать довольно быстро в постоперационном периоде. Это может выражаться в функциональных ограничениях диапазона движений при хождении или других видах движений. Было продемонстрировано, что ранняя реабилитация после эндопротезирования сустава, пластики ПКС, перелома и т. д. способствует восстановлению соединительной ткани за счет параллельного выстраивания волокон коллагена и эластина.
  • Отек, являющийся продуктом воспаления и восстановления, представляет собой определенную сложность для врачей и пациентов. Дополненный иммобилизацией пациента, отек имеет тенденцию к распространению в тканях, а также ограничивает сокращение мышц и снижает кровоток.
  • Наконец, глубокий тромбоз вен является серьезной опасностью для многих пациентов после операции на суставе, эндопротезировании, пластике ПКС и т. д. Особенно подвержены риску пациенты старшего возраста. Из-за застоя в сосудах, который является следствием малоподвижности конечности, глубокий тромбоз вен является общим проявлением, следующим за эндопротезированием сустава. Частота его возникновения колеблется от 34% до 75% в зависимости от сложности операции.

Реабилитация после эндопротезирования с помощью механотерапии помогает прокачиванию крови и поддерживает кровообращение. Положительно воздействуя на скорость кровотока, механотерапия также позволяет снижать негативное влияние неподвижности конечности, являющееся первопричиной глубокого тромбоза вен.

Механотерапия или ручная разработка сустава?

В современном мире высокоэффективной медицины и ухода за пациентами неизбежно встает вопрос стоимости принятии решения о постоперационных методиках реабилитации. Клиники сокращают сроки пребывания пациента в стационаре после операции, возвращение домой происходит быстрее. При этом реабилитация после эндопротезирования суставов является обязательным компонентом хорошего результата операции в целом. Она должна продолжаться и соответствовать задачам различных этапов восстановления, чтобы избежать возможных осложнений после операции. Реабилитация после эндопротезирования сустава включает активную разработку, пассивную разработку с помощью реабилитолога, механотерапию и физиотерапию.

Смещение бедра является серьезным осложнением, сопровождающим тотальное эндопротезирование сустава и проявляющееся в ослаблении компонентов протеза, ослаблении поддерживающих мягких тканей, и/или гипертрофированности движений бедра в направлении сгибания, приведения и внутренней ротации. Если сиделка/помощник недостаточно компетентны или используемые после эндопротезирования сустава методы ручной разработки диапазона движений непоследовательны (в активном и/или пассивном режимах), то риск смещения компонентов сустава резко возрастает. При использовании аппарата механотерапии ранние движения последовательно и аккуратно контролируются. Так как большинство аппаратов механотерапии поддерживают конечность в нейтральном положении относительно оси сгибания-разгибания и ограничивают диапазон движений, в котором суставы могут двигаться, эта методика при правильном применении помогает предотвратить осложнения. Реабилитация после эндопротезирования сустава может быть начата практически сразу после операции.

Читайте также:  Упражнения при дисплазии тазобедренных суставов у детей

Аппараты механотерапии для тазобедренного сустава

Аппарат механотерапии Артромот используется на ранних этапах реабилитации после эндопротезирования сустава для увеличения амплитуды сгибания ноги

Как правило, аппараты механотерапии можно начинать использовать на ранних этапах после операции по эндопротезированию сустава. Аппарат механотерапии Артромот или Кинетек осуществляет движение ноги пациента, при этом контролируя все движения и удерживая ногу пациента выровненной по оси, без смещения по окружности или в сторону. Таким образом избегается риск избыточного движения и смещения сустава. В добавление, конструкция аппарата позволяет избежать дискомфорта и возможного раздражения в местах разрезов на бедре.

Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава

Программа послеоперационной реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава у всех пациентов проходит несколько этапов:

1. Нулевая фаза (в день операции – через 5-6 часов).
2. Первая фаза (2-4 день).
3. Второй этап реабилитации (5-21 день).
4. Третья фаза (4-8 недель).
5. Четвертая фаза (3-5 месяц).

Упражнения ЛФК, выполняемые в первый день после эндопротезирования

Основная цель реабилитации в этот период – улучшить кровоснабжение нижних конечностей и не допустить тромбообразования, приступить к укреплению мышц, окружающих искусственный сустав. Первые движения ЛФК можно начинать делать в положении лежа уже через 5-6 часов после эндопротезирования, выполняя каждое упражнение несколько раз (3-5-10). Сам комплекс повторяется 2-3 раза в сутки.

1. Сгибание/разгибание ноги в голеностопном суставе (насос). Носок тяните на себя с последующим возвращением стопы к исходному положению.

2. Круговые движения голеностопного сустава поочередно в одну и другую сторону. Коленный сустав при этом не двигается.

3. Напряжение мышц передней поверхности бедра. Нога при этом выпрямляется в колене (насколько это доступно), прижимается к кровати и удерживается в таком положении в течение нескольких секунд. Повторить по десять раз каждой ногой.

4. Постепенное сгибание колена (при этом пятка начинает скользить по кровати в сторону ягодицы, останавливаясь на середине расстояния) и возврат в исходное положение. Для подтягивания стопы к себе можно использовать подручные материалы (простыню, полотенце). Следим, чтобы тазобедренный сустав не сгибался больше чем до угла в 60-80 градусов (пятка доходит до уровня колена здоровой ноги и не дальше)

5. Сокращение (сжимание) ягодичных мышц и удерживание их в таком положении несколько секунд.

6. Отведение ноги с установленным искусственным суставом в сторону и возврат ее в исходное положение. Если упражнение получается, можно повторить его 10 раз, если нет – приступить к его выполнению через несколько дней.

7. Движения прямой ноги вверх/вниз. Это упражнение – самое сложное из комплекса восстановления в этот период. Если не получается качественно его сделать в первый день после операции эндопротезирования, то стоит отложить его выполнение на следующие дни.

Первая фаза реабилитации после протезирования тазобедренного сустава (2-4 день)

Первый этап восстановления начинается уже на второй день после установки искусственного сустава. Продолжается выполнение комплекса упражнений нулевой фазы (см. выше). Главная цель этого этапа реабилитации – использование нового тазобедренного сустава для самостоятельной ходьбы. Для этого вначале нужно научиться правильно садиться и вставать со стула, ложиться и вставать с кровати.

При этом в первое время необходимо использовать дополнительную поддержку ходунков или костылей. Затем предлагается постепенно увеличивать нагрузку на ногу массой своего тела до появления болевых ощущений. Для предупреждения вывиха нового сустава, нужно строго соблюдать правило «прямого угла»: в процессе выполнения упражнений, ходьбы или других движений нужно избегать чрезмерного сгибания ноги в тазобедренном суставе более чем на 900, садиться всегда нужно на высокий стул (кровать), чтобы таз и ягодицы были выше коленей (см. рисунок). Для большей уверенности и контроля, пациентам рекомендуют на ночь между ног класть мягкий предмет (валик, подушку), и вне зависимости от положения тела, прооперированную ногу всегда немного отводить в сторону.

Как правило, уже на второй день после операции эндопротезирования тазобедренного сустава пациенты могут стоять, и к программе реабилитации добавляются более сложные движения в положении стоя (держась за спинку стула):

  • Поднимание согнутой в колене ноги вверх и удерживание её несколько секунд (помня о запрещенном угле в 90 градусов)
  • Отведение ноги назад, сгибая её только в тазобедренном суставе
  • Латеральное отведение прямой ноги (в сторону).

Необходимо постепенное увеличение длительности ходьбы. Прогулки по 100-150 м по несколько подходов в течение дня – отличный результат для четвертого-пятого послеоперационного дня.
Важное задание первого этапа реабилитации – качественно улучшить походку. Нужно постараться не прихрамывать при ходьбе. Лучше делать маленькие и медленные шаги, и при этом идти прямо.

Поскольку мышцы и связки около сустава после эндопротезирования укрепляются на протяжении как минимум 1,5 месяцев, в этот период нужно соблюдать некоторые ограничения:

  • избегать чрезмерной нагрузки на новый сустав;
  • не делать резких наклонов корпуса;
  • не выворачивать стопы;
  • стараться лежать на спине;
  • в расслабленном положении не сгибать колено (поскольку это грозит возникновением контрактуры мышц-разгибателей тазобедренного сустава);
  • повороты туловища и ног делать одновременно;
  • ни в коем случае не скрещивать ноги;
  • нельзя сидеть в одном положении более 20 минут, поэтому езду на автомобиле следует отложить минимум на 1,5 месяца.

Второй этап реабилитации (5-21 день после протезирования)

Этот этап еще называют периодом «обманчивых возможностей», так как в это время нередко возникают различные осложнения, если не соблюдать вышеописанные ограничения. Хорошее самочувствие и отсутствие болей могут вызывать ощущение «вседозволенности». Больные при этом могут делать быстрые и чрезмерные движения, которые приводят к возникновению вывиха тазобедренного сустава. Нужно всегда помнить, что процесс реабилитации после эндопротезирования продолжается несколько месяцев и расширение двигательной активности должно быть очень постепенным после консультации с врачом-травматологом-ортопедом и реабилитологом (врачом ЛФК).

Основная цель послеоперационного восстановления функции сустава в это время – освоение самостоятельной ходьбы по лестнице (подъем и спуск). Все движения должны быть плавными, обдуманными, с учетом всех правил.

  • При подъеме вверх по лестнице первый шаг нужно делать здоровой ногой и одновременно поддерживать равновесие, упираясь рукой на перила. После чего осуществляется шаг прооперированной ногой вверх. И последний момент – передвижение костыля на ту же ступеньку.
  • Спускаться следует в обратной последовательности: сначала устанавливаем трость на нижерасположенную ступеньку, потом делаем шаг прооперированной ногой, затем – здоровой. В случае возникновения боли в суставе, нужно предупредить об этом врача для корректировки плана занятий.

3-й этап восстановления

Третий период реабилитации после эндопротезирования (4-8 неделя) – самый динамичный. Мышцы и связки достаточно окрепли, и нагрузка на новый тазобедренный сустав значительно увеличивается, упражнения становятся более сложными. Основная цель – выполнение повседневных дел сначала без костылей, а затем и без использования трости, восстановление чувства баланса, силы мышц бедра и подвижности тазобедренного сустава. Контроль эффективности реабилитации оценивается возможностью выполнения определенных нормативов.

Комплекс упражнений включает:

  1. Движение ногой с сопротивлением, роль которого выполняет эластичная лента (резиновый бинт). Одним концом лента крепится к голеностопному суставу ноги с установленным протезом (в области лодыжек), а другой – к любому неподвижному предмету (дверной ручке, кровати). Натягивая резиновый бинт, делаем движение ногой вперед, придерживаясь за спинку кресла. Повторяем 8-10 раз.
  2. Движение прооперированной ноги назад с сопротивлением путем сгибания её в тазобедренном суставе. На голень крепится эластичная лента (второй её конец – за любой неподвижный предмет в доме), больному предлагают отвести прямую ногу назад и вернуться в исходное положение. Повторить 10-12 раз.
  3. По такому же принципу выполняется латеральное отведение ноги (то есть в сторону), преодолевая сопротивление резинового бинта. 10 повторений будет достаточно.
  4. Ходьба – очень важное упражнение реабилитации. Сначала пациент передвигается с помощью трости, пока не будет полностью уверен в своей устойчивости. В меру своих возможностей, постепенно увеличиваем длительность прогулок (начинаем с 5-10 минут) и дистанцию (от 100-150 м). Сначала часто (по 3-4 раза на день) проходим небольшое расстояние. Увеличивая продолжительность непрерывной ходьбы до 30-60 минут, можно уменьшить количество тренировок до3-4 в неделю.
  5. Занятия на велотренажере способствуют ускоренному восстановлению мышц, увеличивают подвижность тазобедренного сустава после эндопротезирования. Важно тщательно отрегулировать высоту сидения и степень нагрузки. Начинаем с коротких и частых подходов (по 10 минут 2 раза на день) с постепенным переходом на более длительные и редкие (до 30 минут 3 раза в неделю). Не забываем про соблюдение правила «прямого угла», что достоверно снижает риск развития осложнений.
  6. Статические и динамические тренировки баланса. На первом этапе пациенту предлагают стоять на одной ноге (начиная со здоровой конечности, затем – на прооперированной), держась за поручень.
  7. Упражнения на низком степе (10 см) с визуальным контролем. Метод выполнения полностью соответствует ходьбе по лестнице, но уже без поддержки за перила. Во время подъема и спуска больной смотрит в зеркало и следит за качеством каждого своего движения. Далее можно использовать степы с высотой 15-20 см.
  8. Ходьба по беговой дорожке спиной вперед (задом-наперед) с обязательным выпрямлением ноги в колене при касании стопы к поверхности. Чтобы не упасть, нужно придерживаться руками за перила тренажера.
  9. Лежа на боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (больная – сверху), пациент отводит прооперированную ногу вверх и в сторону. Пятки при этом нужно удерживать вместе. Для баланса туловища и предупреждения перекашивания таза под голову подкладывается подушка.

В конце 8 недели больного тестируют для определения эффективности проделанных упражнений. Для этого необходимо встать со стула, пройтись 3 м., и вернуться в исходное положение. Замеряют время, которое понадобилось для выполнения задания.

Четвертый этап реабилитации

Полное восстановление происходит в четвертую фазу реабилитации, которая длится до 14 недели после операции эндопротезирования тазобедренного сустава. Цель для пациента – улучшить результаты предыдущих тестов и научиться ходить по лестнице спиной вперед. Все упражнения остаются прежними. Регулярное их выполнение с постепенным увеличением нагрузки гарантирует достижение желаемого эффекта. Также добавляются приседания и другие упражнения для укрепления мышц голени, бедра, ягодиц.

Как видим, процесс реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава предусматривает выполнение целого ряда мероприятий по восстановлению двигательной активности. Тщательное соблюдение врачебных рекомендаций и регулярные правильные занятия лечебной физкультурой с постепенным увеличением физической нагрузки и объема движений в суставе – залог скорейшего восстановления нарушенных функций и возвращения к активной деятельности.

Ссылка на основную публикацию